Приложение N 1. Заявление о предоставлении сведений, документов и материалов

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Предоставление сведений,
документов и материалов,
содержащихся в государственных
информационных системах
обеспечения градостроительной
деятельности"

                                            Главе   Жердевского   района

                                                      Тамбовской  области

                                            Заявитель ___________________

                                            _____________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                            _____________________________

                                                паспортные данные, для

                                            _____________________________

                                            юридических лиц наименование,

                                            _____________________________

                                            организационно-правовая форма

                                            _____________________________

                                                  ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)

                                            _____________________________

                                               (почтовый индекс и адрес

                                                  проживания или места

                                                       нахождения)

                                            _____________________________

                                            Тел. ________________________

                                            e-mail ______________________

                             Заявление

     Прошу предоставить сведения, документы и  материалы,  размещенные  в

государственной   информационной  системе  обеспечения  градостроительной

деятельности, касающиеся объекта ________________________________________

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

     Предоставить   копию   документа    из    раздела    государственной

информационной системы обеспечения градостроительной деятельности

(ГИСОГД)

(указать в таблице раздел  ГИСОГД, к  которому  относятся   запрашиваемые

документы)

Раздел 8 "Инженерные изыскания"

Раздел 11 "План наземных и подземных коммуникаций"

Раздел 12 "Резервирование земель и изъятие земельных участков"

Раздел 13 "Дела  о  застроенных   или  подлежащих   застройке   земельных

участках"

Раздел 14 "Программы реализации документов территориального планирования"

Раздел 17 "Информационные  модели  объектов  капитального  строительства"

Раздел 18 "Иные сведения, документы, материалы"

Вид сведений, документов и материалов ___________________________________

Реквизиты сведений, документов и материалов _____________________________

Наименование, адрес объекта(ов) недвижимости ____________________________

Кадастровый(ые) номер(а) земельного(ых) участка(ов) _____________________

_________________________________________________________________________

Сведения о границах территории, в отношении которой запрашиваются

сведения, документы, материалы __________________________________________

Количество экземпляров __________________________________________________

Форма предоставления сведений ___________________________________________

текстовая  и  (или)  графическая  формы,  бумажный  и  (или)  электронный

носитель

Уведомление о произведенных расчетах размера платы запрашиваемых сведений

прошу направить на электронную почту ____________________________________

                                     (указывается адрес электронной почты)

С условием оплаты предоставления сведений ознакомлен (а).

Информацию   о  результате   предоставления  муниципальной  услуги  прошу

направить _______________________________________________________________

           (указывается способ получения ответа: на руки, почтой и т.д.)

Дата __________                       Подпись заявителя _________________