Приложение N 7. Заявление о постановке на учет в подсистеме "Доступность дошкольного образования" региональной информационной системы "Единая региональная информационная система образования Кировской области"

Приложение N 7
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                               Форма заявления

          о предоставлении муниципальной услуги на бумажном носителе

                                       Начальнику управления образования

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       родителя (законного представителя)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                       серия __________ N________________

                                       "____" ______________ __________г.

                                             (дата выдачи документа)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                  (кем выдан)

                                       Адрес регистрации по месту

                                       жительства: ______________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Адрес регистрации по месту

                                       пребывания: ______________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Телефоны (домашний, мобильный,

                                       рабочий):

                                       __________________________________

                                       Адрес электронной почты, телефон

                                       для направления информации _______

                                       __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о постановке на учет в подсистеме "Доступность дошкольного образования"

 региональной информационной системы "Единая региональная информационная

                 система образования Кировской области"

     Прошу внести  в  подсистему  "Доступность  дошкольного  образования"

региональной информационной системы "Единая  региональная  информационная

система образования Кировской области" моего ребенка

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

"____" _________________ ______ года.

       (дата рождения ребенка)

     Свидетельство о рождении ребенка: серия _____________ N ____________

"___" _______ ________ г.

(дата выдачи документа)

_________________________________________________________________________

                              (кем выдано)

     Перечень муниципальных  образовательных  организаций, осуществляющих

образовательную деятельность по  образовательным  программам  дошкольного

образования, выбранных для  приема  с  указанием  порядка  приоритетности

(далее - ДОО)

     1. Приоритетная ___________________________________________________

     2. ________________________________________________________________

     3. ________________________________________________________________

     Согласие на предложение направления  в иные ДОО в случае  отсутствия

свободных мест в выбранных:  да  нет

     Имею право на внеочередное/первоочередное предоставление направления

в ДОО, так как отношусь к следующей категории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие инвалидности у ребенка, указанного в данном заявлении:  да  нет

Наличие инвалидности у родителя (законного представителя):  да  нет

__________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество родителя-инвалида

                   (законного представителя-инвалида))

     Документ,    подтверждающий    установление    опеки   над  ребенком

(при наличии):

_________________________________________________________________________

         (наименование документа и органа власти, выдавшего его)

"_____" ___________________ ________ года N _______________

             (дата регистрации документа) (номер документа)

     Старший ребенок обучается в ДОО N __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка)

Свидетельство о рождении ребенка: серия ___________ N ___________________

Язык обучения: __________________________________________________________

Желаемая дата приема на обучение: "______" ___________________ 20_____ г.

Направленность группы общеразвивающая

Режим пребывания ребенка полного дня

Потребность обучения ребенка по адаптированной образовательной  программе

дошкольного образования:  да  нет

Потребность обучения  и  воспитания  ребенка-инвалида  в   соответствии с

индивидуальной программой реабилитации инвалида:  да  нет.

О результате предоставления муниципальной услуги прошу сообщить мне:

по телефону:_____________________________________________________________

по почтовому адресу:_____________________________________________________

по адресу электронной почты______________________________________________

(нужное вписать)

________________/_______________________/        "____"________20___ года

    подпись        расшифровка подписи

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" я  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных

данных, а также персональных  данных  моего  несовершеннолетнего  ребенка

(моих несовершеннолетних детей)  в  части  осуществления  сбора,  записи,

систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновление,  изменение),

использования персональных данных с целью, постановки ребенка (детей)  на

учет и направления его (их) в ДОО.

     Настоящее согласие дается на  период  до  истечения  срока  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемого в соответствии с  законодательством  Российской

Федерации.

     Мне известно, что данное согласие может быть отозвано полностью  или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления.

     Мне известно, что данное согласие может быть отозвано полностью  или

частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления.

     Я ознакомлен(а) с тем, что в случае  отзыва  согласия  на  обработку

персональных данных оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных

данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части  1  статьи

6, части 2  статьи  10  и  части  2  статьи  11  Федерального   закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________/_______________________/      "____" ________ 20___ года

    подпись        расшифровка подписи