Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

Приложение N 3
к административному регламенту

                                                                    ФОРМА

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

    о внесении изменений в разрешение на строительство в связи

 с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

                                                 "__" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство

   федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной

       власти субъекта Российской Федерации, органа местного

                      самоуправления, организации)

     В соответствии со статьей 51 Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство в связи  с

необходимостью продления срока действия разрешения  на  строительство  на

____________ месяца (-ев).

                       1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

                       2. Сведения о разрешении на строительство

N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

     Приложение:_________________________________________________________

     Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ________________

_________________________________________________________________________

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/ на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: пгт Кикнур, ул. Советская, 42
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

___________ _____________________________________________________________

 (подпись)          (фамилия, имя, отчество (при наличии)