Приложение Б3. Алгоритм общего остеопатического осмотра

Приложение Б3

Алгоритм общего остеопатического осмотра

Этап		Исходное положение пациента	Действия врача	Комментарии
1	Осмотр спереди / сбоку / сзади	Стоя	Спереди врач оценивает: - позицию головы; - межзрачковую линию; - положение ушных раковин; - положение углов нижней челюсти; - высоту плеч, мышечные валики надплечий; - уровень и симметричность ключиц; - ротацию и форму грудной клетки; - экскурсию грудной клетки на спокойном дыхании; - треугольники талии; - позицию верхних конечностей (наружная или внутренняя ротация, сгибание в локтевых суставах); - позицию пупка; - положение гребней подвздошных костей; - положение передне-верхних подвздошных остей (ПВПО); - ротацию таза; - положение нижних конечностей (наружная или внутренняя ротация, длина); - положение надколенников; - своды стоп; - состояние пальцев ног. Сбоку врач оценивает: - изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости (шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз); - оценка вертикали Барре (вертекс - наружный слуховой проход - бугристость плечевой кости - большой вертел бедренной кости - наружная лодыжка); - наклон таза. Сзади врач оценивает: - позицию головы и шейного отдела позвоночника; - уровень сосцевидных отростков; - высоту плеч, мышечные валики надплечий; - уровень лопаток (высота, разворот углов, отстояние от грудной клетки); - позвоночник во фронтальной плоскости; - треугольники талии; - высоту гребней подвздошных костей; - положение задне-верхних подвздошных остей (ЗВПО); - симметричность подъягодичных складок; - ротацию таза; - опору на ногу (сгибание ноги, переразгибание ноги); - позицию пяток.
2	Пальпация, перкуссия мышечного тонуса	Стоя	Врач производит пальпацию мышц и/или легкое симметричное постукивание по проекции мышц для оценки их тонуса, состояния. Сзади врач оценивает: трапециевидную мышцу, паравертебральные мышцы, ягодичные мышцы, мышцы задней поверхности бедра, икроножные мышцы, ахилловы сухожилия. Спереди врач оценивает: большую грудную мышцу, прямую мышцу живота, мышцы передней поверхности бедра, мышцы передней поверхности голени.	В норме не должно выявляться зон жесткости, а мышечный тонус справа и слева должен быть симметричным.
3	Глобальные активные тесты: - флексия; - экстензия (с контролем); - латерофлексия вправо/влево.	Стоя	Врач просит пациента из исходного положения стоя, ноги на ширине плеч, совершить наклоны: - вперед (флексия). При этом врач оценивает: последовательность включения сегментов позвоночника сверху вниз, образование плавного кифоза, наличие ротации и/или латерофлексии при флексии, наличие сколиотических дуг. - назад (экстензия). Врач обязательно поддерживает пациента. Оцениваем: включение сегментов позвоночника снизу вверх, образование плавного лордоза. - в стороны (латерофлексия). Врач оценивает включение сегментов в движение, образование дуг, наличие ротации.
4	Глобальное остеопатическое прослушивание	Исходное положение пациента стоя, расстояние между пятками равно ширине стопы врача. Голова находится в нейтральном положении, пациент смотрит прямо перед собой (можно непосредственно указать точку впереди на расстоянии 3 метров от глаз).	Врач просит пациента закрыть глаза, после этого кладет руку и прослушивает ладонью с головы пациента глобальные зоны напряжения, ограничения подвижности. Следует отметить, что время прослушивания не должно превышать 3 - 4 секунд. Дополнительно оцениваются изменения, происходящие в теле при "вдоховом" и "выдоховом" его положении.	Если выявленная "зона напряжения" сохраняется во всех трех положениях (нейтральное положение, положение "вдоха" и "выдоха"), то она является первичной. Если "зона напряжения" исчезает хотя бы в одном из указанных положений, то речь уже идет о каких-то компенсаторных реакциях.
5	Флексионный тест стоя (с разгрузкой задней группы мышц бедра при необходимости).	Исходное положение пациента: стоя, ноги выпрямлены в коленных суставах, расстояние между стопами равно примерно ширине стопы пациента.	Исходное положение врача: позади пациента, уровень глаз на уровне тестируемого участка. Большие пальцы врач устанавливает под задне-верхние ости подвздошных костей (ЗВПО) с двух сторон. Врач просит пациента наклонить туловище вперед как можно ниже, начиная с шейного отдела, руки при этом свободно свисают. Исследование повторяют три раза или при однократном исследовании врач наблюдает за положением ЗВПО в позе наклона не менее 10 сек. Это позволяет установить удельный вес суставного и мышечного компонентов в формировании феномена опережения ЗВПО. При преобладании мышечного компонента ЗВПО постепенно опускается, а при преобладании суставного - сохраняет более высокое положение.	Если при выполнении теста соотношение ЗВПО не меняется, то тест считается отрицательным. Если одна из ЗВПО поднимается выше другой, то флексионный тест с этой стороны расценивается как положительный. Это значит, что имеется дисфункция, тип которой врач должен определить после выполнения второй части теста - из положения пациента сидя. При получении положительного теста также необходимо обратить внимание на тонус ишиокруральной группы мышц. Если он выше на стороне, с которой ЗВПО не поднималась или поднималась меньше при выполнении флексионного теста стоя, то необходимо выполнить технику разгрузки ишиокруральной группы мышц бедра. Врач просит пациента выставить "рабочую" ногу (там, где мы хотим разгрузить ишиокруральную группу мышц) вперед и поставить ее на пятку. После этого, пациент несколько раз пытается достать кончиками пальцев рук пальцев стоп (по возможности с прямой спиной). После выполнения разгрузки ишиокруральной группы мышц флексионный тест стоя повторяют. Если результаты его изменились, то для дальнейшей интерпретации используется второй результат.
6	Флексионный тест сидя	Исходное положение пациента: сидя, опора на стопы, ноги согнуты под прямым углом в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены так, чтобы между ними прошли плечи пациента при наклоне.	Исходное положение врача: позади пациента, уровень глаз на уровне тестируемого участка. Большие пальцы врача ставятся под ЗВПО с двух сторон. Врач просит наклониться, руки между колен, максимально вниз. Если при тесте соотношение ЗВПО не меняется, то тест считается отрицательным. Если одна из ЗВПО поднимается выше другой, то тест считается положительным с той стороны, с которой и происходит смещение вверх ЗВПО.	Интерпретация флексионного теста стоя и сидя. Более выраженное цефалическое смещение ЗВПО при выполнении теста стоя и отсутствие нарушения соотношения ЗВПО при выполнении теста сидя указывают на восходящий тип дисфункции, то есть дисфункцию, исходящую от подвздошной кости, лонного сочленения или нижней конечности на стороне "убегания". Более выраженное цефалическое смещение ЗВПО при выполнении флексионного теста сидя и отсутствие нарушений соотношения ЗВПО при выполнении теста стоя указывает на нисходящий тип дисфункции, то есть дисфункцию, исходящую от позвоночника, крестца. Цефалическое смещение ЗВПО при выполнении флексионного теста стоя и сидя с одной стороны указывает на нисходящий тип дисфункции на одноименной стороне, при этом сидя должен быть больший дисбаланс, чем стоя. Более выраженное цефалическое смещение ЗВПО с одной стороны при выполнении флексионного теста стоя, а при выполнении теста сидя - с другой стороны, указывает на восходящий тип дисфункции с одноименной стороны при тесте стоя и нисходящий тип дисфункции с одноименной стороны при тесте сидя.
7	Пассивные тесты в трансляции для таза, поясничного и грудного отделов позвоночника.	Сидя с опорой нижних конечностей	Исходное положение врача: сбоку или позади пациента. Врач проводит глобальную оценку подвижности таза и позвоночника в трансляции вправо и влево.	В норме не должно выявляться ограничения подвижности, и трансляция вправо и влево должна быть симметрична.
8	Тест "трех объемов" - нижнеабдоминальный; - поддиафрагмальный; - торакальный.	Сидя с опорой нижних конечностей	Исходное положение врача: стоя позади пациента. Для оценки нижнеабдоминального объема врач кладет одну руку продольно на нижний отдел передней брюшной стенки по средней линии. Вторая рука устанавливается дорзально на уровне нижнепоясничного отдела позвоночника и крестца (L3 - L4 - L5 - S1 - S2) в проекции первой. Врач активно проводит смещение захваченного объема в вентральном и дорзальном направлениях. Оценивается смещение дорзально (флексия) и вентрально (экстензия) структурального (поясничный отдел позвоночника) и висцерального (органы нижнего этажа, брюшной полости) компонентов этого объема, с целью выявления ограничения подвижности, ригидности. Для оценки поддиафрагмального объема врач кладет одну руку продольно на верхний отдел передней брюшной стенки по средней линии (основание ладони на уровне мечевидного отростка грудины) (рисунок 28). Вторая рука устанавливается дорзально на уровне нижнегрудного - верхнепоясничного отделов позвоночника (Th10 - Th11 - Th12 - L1 - L2) в проекции первой. Врач активно проводит смещение захваченного объема в вентральном и дорзальном направлениях. Оценивается смещение дорзально (флексия) и вентрально (экстензия) структурального (нижнегрудной и верхнепоясничный отделы позвоночника) и висцерального (органы верхнего этажа брюшной полости, диафрагма) компонентов этого объема, с целью выявления ограничения подвижности, ригидности. Для оценки торакального объема врач кладет одну руку продольно на передней поверхности грудной клетки по средней линии (основание ладони на уровне яремной вырезки грудины) (рисунок 30). Вторая рука устанавливается дорзально на уровне верхнегрудного и среднегрудного отделов позвоночника (Th2 - Th3 - Th4 - Th5 - Th6 - Th7) в проекции первой. Дополнительно, при необходимости, врач создает точку фиксации на голове пациента своим плечом или головой. Врач активно проводит смещение захваченного объема в вентральном и дорзальном направлениях. Оценивается смещение дорзально (флексия) и вентрально (экстензия) структурального (верхнегрудной и среднегрудной отделы позвоночника) и висцерального (органы грудной полости) компонентов этого объема, с целью выявления ограничения подвижности, ригидности.	В норме дорзо-вентральное (флексия - экстензия) смещение (подвижность) как структурального, так и висцерального компонентов должно быть симметричным и свободным.
9	Оценка длины нижних конечностей (с предварительным уравновешиванием таза).	Лежа на спине	Исходное положение врача: сбоку лицом к пациенту. Перед оценкой необходимо выполнить уравновешивание таза. Для этого врач сгибает ноги пациента в коленных и тазобедренных суставах, приводит их к животу, затем устанавливает стопы на стол и просит пациента поднять таз для его уравновешивания. После этого врач распрямляет ноги пациента (стопы скользят по столу) и уже производит оценку длины, устанавливая "вилку" второго и третьего пальцев рук дистальнее лодыжек. При обследовании следует обратить внимание, чтобы ось стопы была перпендикулярна поверхности стола, а средняя линия стопы продолжалась в среднюю линию голени.	В норме длина правой и левой нижней конечности равна, то есть "вилка" второго и третьего пальцев рук врача, при выполнении теста, находятся на одном уровне.
10	Тест ригидности суставов нижних конечностей ("экспресс диагностика дисфункции нижних конечностей")	Лежа на спине	Исходное положение врача: стоя лицом к пациенту со стороны ножного конца. Врач двумя руками производит последовательную симметричную пальпаторную оценку состояния тканей и подвижности суставов нижних конечностей - тазобедренных, коленных, голеностопных, подтаранных, ладьевидно-кубовидных, проверяет движение клиновидных и плюсневых костей. Оцениваются глобальная жесткость (ригидность), подвижность суставов и окружающих тканей.	В норме не должно выявляться зон ригидности, а амплитуда подвижности в суставах справа и слева должна быть симметричной.
11	Тест ригидности крестцово-подвздошных суставов через SIAS	Лежа на спине	Исходное положение врача: стоя сбоку от пациента, лицом к головному концу. Врач устанавливает руки на подвздошные кости пациента таким образом, что основание ладони приходится на ПВПО. Далее врач производит последовательное симметричное смещение подвздошных костей в дорзальном направлении. Оцениваются глобальная жесткость, подвижность крестцово-подвздошных суставов (КПС) и окружающих тканей.	В норме не должно выявляться зон ригидности, а амплитуда подвижности в правом и левом КПС должна быть симметричной.
12	Тест ригидности суставов верхней конечности	Лежа на спине	Исходное положение врача: стоя сбоку от пациента, лицом к головному концу. Врач двумя руками производит последовательную симметричную пальпаторную оценку состояния тканей и подвижности суставов плечевого пояса и верхних конечностей: грудино-ключичных, акромиально-ключичных, плечевых, локтевых, лучезапястных. Для грудино-ключичного, акромиально-ключичного и плечевого суставов производится ритмичная симметричная пальпация в дорзальном направлении; для локтевого сустава производится пальпация сустава с оценкой жесткости, податливости и амплитуды движения; для лучезапястного сустава производится оценка флексии, экстензии сустава. Оцениваются глобальная жесткость (ригидность), подвижность суставов и окружающих тканей.	В норме не должно выявляться зон ригидности, а амплитуда подвижности в суставах справа и слева должна быть симметричной.
13	Тест шейного отдела позвоночника в трансляции	Лежа на спине	Исходное положение врача: сидя со стороны головы пациента. Врач устанавливает указательные пальцы в проекции поперечных отростков шейных позвонков (С2 - С7) и производит последовательное латеральное смещение (трансляцию) попеременно каждого позвонка. При этом оценивается амплитуда движения каждого позвонка. При оценке С0 - С1 врач ладонями в виде чаши захватывает затылок, первые пальцы - над ушами, локти лежат на столе. Врач оценивает свободу боковой трансляции (совокупное движение латерофлексии в одну сторону и ротации в противоположную) вправо - влево от центральной линии из нейтрального положения С0 - С1.	В норме трансляция шейных позвонков вправо и влево должна быть симметрична (равноамплитудна).
14	Оценка торакального и абдоминального регионов на спокойном и форсированном вдохе и выдохе	Лежа на спине	Исходное положение врача: стоя сбоку лицом к пациенту. Врач кладет одну руку продольно по средней линии на переднюю брюшную стенку. Другая рука устанавливается продольно по средней линии на передней поверхности грудной клетки. Оценивается глобальное изменение данных регионов, синхронность и симметричность этого процесса, наличие латеральных смещений (тяг), ротации при спокойном и форсированном дыхании (вдох и выдох).
15	Оценка мобильности висцеральных масс (оценивается глобальная подвижность): - абдоминальных висцеральных масс; - торакальных висцеральных масс; - висцеральное ложе шеи.	Лежа на спине	Исходное положение врача: стоя сбоку лицом к пациенту. Для оценки мобильности абдоминальных висцеральных масс среднего и нижнего этажа брюшной полости врач укладывает свои ладони на переднебоковую поверхность передней брюшной стенки пациента. Далее врач производит последовательное аккуратное латерально-латеральное (вправо - влево) смещение абдоминальных висцеральных масс, оценивая их глобальную подвижность. Для оценки мобильности абдоминальных висцеральных масс верхнего этажа брюшной полости врач укладывает свои руки на переднебоковую поверхность нижнего отдела грудной клетки (реберная дуга) справа и слева таким образом, что первые пальцы располагаются параллельно грудине, а среднеключичная линия приходится на первый межпальцевый промежуток. Далее врач производит последовательное аккуратное латерально-латеральное (вправо - влево) смещение висцеральных масс верхнего этажа брюшной полости, оценивая их глобальную подвижность. Для оценки мобильности торакальных висцеральных масс врач укладывает свои руки на переднебоковую поверхность верхнего отдела грудной клетки справа и слева таким образом, что первые пальцы располагаются параллельно грудине, а среднеключичная линия приходится на первый межпальцевый промежуток. Далее врач производит последовательное аккуратное латерально-латеральное (вправо - влево) смещение торакальных висцеральных масс, оценивая их глобальную подвижность. Оценка мобильности висцерального ложа шеи. Каудальной рукой врач чашей захватывает висцеральное ложе шеи. Цефалическая рука захватывает лобную кость и является опорной. Далее врач производит последовательное аккуратное латерально-латеральное (вправо - влево) смещение висцерального ложа шеи, оценивая его глобальную подвижность.	В норме мобильность висцеральных масс (их латеро-латеральное смещение) должна быть симметричной.
16	Оценка краниального ритмического импульса, паттерна черепа Оцениваются синхронность, ритм, амплитуда и сила краниального ритмического импульса.	Лежа на спине	16.1 Оценка синхронности. Исходное положение пациента: лежа на спине или на боку. Исходное положение врача: стоя или сидя лицом к пациенту. Руки врача укладываются одна под затылочную кость пациента, другая - под крестец. Врач производит оценку синхронности движения затылочной кости и крестца.	В норме движения затылочной кости и крестца должны быть симметричными.
			16.2 Оценка ритма, амплитуды и силы краниального импульса, паттерна черепа. Исходное положение врача: сидя со стороны головы пациента. Врач производит захват черепа по Сатерленду, синхронизируется с краниальным ритмическим импульсом. Оценивается частота, амплитуда и сила краниального ритмического импульса, определяется паттерн черепа (физиологический или патологический).	В норме: частота краниального ритмического импульса 8 - 12 в минуту, амплитуда (+++), сила (+++).
17	Оценка дыхательного ритмического импульса	Лежа на спине	Оценивается ритм, амплитуда и сила для верхнего и нижнего отделов грудной клетки. Исходное положение врача: стоя сбоку лицом к пациенту. Для оценки верхнего отдела грудной клетки врач помещает руки продольно на переднюю поверхность грудной клети справа и слева так, чтобы кончики пальцев оказались в подключичном пространстве. Для оценки нижнего отдела руки врача устанавливаются на переднебоковые поверхности грудной клетки справа и слева таким образом, что первые пальцы располагаются параллельно грудине, а среднеключичная линия приходится на первый межпальцевый промежуток.	В норме: ритм 16 - 18 в минуту (у взрослого человека), амплитуда (+++), сила (+++), симметрично проводится справа и слева.
18	Оценка сердечного ритмического импульса, пальпаторное исследование артериального пульса на лучевых и задних большеберцовых артериях	Лежа на спине	18.1 Оценка сердечного ритмичного импульса. Исходное положение врача: стоя слева от пациента на уровне грудной клетки, лицом к голове. Врач кладет свою левую ладонь на переднюю поверхность грудной клетки слева, по оси сердца и определяет частоту, амплитуду и силу сердечного ритма.	В норме: частота сердечного ритма 60 - 80 ударов в минуту (у взрослого человека), амплитуда (+++), сила (+++).
			18.2 Пальпаторное исследование артериального пульса на лучевых артериях. Кисть пациента свободно захватывают рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы большой палец находился на тыльной стороне предплечья, а остальные - на внутренней его поверхности (рисунок 63). Нащупав артерию II, III, IV пальцами, прижимает ее к подлежащей кости. Оценивается симметричность пульса, его частота, ритмичность.	В норме пульс на лучевой артерии пальпируется, ритмичный, частота 60 - 80 ударов в минуту (у взрослого человека), симметричный справа и слева.
			18.3 Пальпаторное исследование артериального пульса на задних большеберцовых артериях. Пальпация производится в межмыщелковом желобке за внутренней лодыжкой. Оценивается его наличие, ритмичность и симметричность.	В норме пульс на задней большеберцовой артерии пальпируется, симметричный справа и слева.