Приложение А3.4. Форма вкладыша N 1 "Первичный осмотр врачом-остеопатом"

Приложение А3.4

Форма вкладыша N 1 "Первичный осмотр врачом-остеопатом"

Приложение N 25
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Форма вкладыша N 1

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ

1. Дата заполнения: число _____ месяц __________ год _____ Время _______

2. Жалобы на момент обращения на:

   нарушение функции опорно-двигательного аппарата   нарушение функции дыхательной системы

   нарушение функции органов желудочно-кишечного     нарушение функции мочевыделительной и половой

    тракта                                             систем

   нарушение функции сердечно-сосудистой системы     болевой синдром

Дополнительно:

____________________________________________________________________________________________________

3. Соматический статус:

3.1. Общее состояние:  удовлетворительное    средней тяжести    тяжелое    крайне тяжелое

3.2. Тип телосложения:  нормостенический    гиперстенический    астенический

3.3. Кожные покровы:  чистые    высыпания    влажные    сухие    экскориации

3.4. Слизистые оболочки:  чистые    высыпания    влажные    сухие

3.5. Дыхание:  пуэрильное   везикулярное   жесткое   ослабленное; хрипы:  нет  влажные  сухие

3.6. АД ______ мм.рт.ст.

3.7. Пульс на лучевых артериях ______ ударов в минуту;

      ритмичный   аритмичный   симметричный   не симметричный   напряжен   не напряжен

3.8. Живот:  мягкий   напряжен   доступен глубокой пальпации   безболезненный   болезненный при

                                                                                     пальпации

3.9. Безусловные рефлексы (для детей первого года жизни):

	поисковый		автоматической ходьбы		Бабкина
	сосательный		ползанья по Бауэру		Бабинского
	шейный тонический рефлекс		подошвенный		Моро
	хватательный

3.10. Психомоторное развитие (для детей):   соответствует возрасту    не соответствует возрасту

Для детей первого года жизни:

	удерживает голову		ходит, держась за одну руку
	лежа на животе, опирается на предплечья		самостоятельная ходьба
	переворачивается со спины на живот		осознанная улыбка
	переворачивается с живота на спину		различает "своих" и "чужих"
	берет игрушку в ручку		отдельные звуки певуче
	присаживается		фиксирует взгляд на предмете и следит за ним
	сидит		произносит "агу"
	встает на четвереньки		слоги певуче
	ползает		основные слова-определения
	берет предметы в ручку и совершает простые действия с ними		знает названия базовых предметов и по просьбе ищет их
	встает у опоры		дополнительно:
	переступает у опоры

4. Остеопатический статус

4.1. Общий осмотр

4.1.1. Оцениваемые параметры:	симметричность / расположение на одном уровне	не симметрично / расположение на разных уровнях
Спереди:
позиция головы
межзрачковая линия
положение ушных раковин
положение углов нижней челюсти
высота плеч, мышечные валики надплечий
уровень и симметричность ключиц
ротация и форма грудной клетки
экскурсия грудной клетки на спокойном дыхании
треугольники талии;
позиция верхних конечностей
позиция пупка
положение гребней подвздошных костей
положение передне-верхних подвздошных остей
ротация таза
положение нижних конечностей (наружная или внутренняя ротация, длина)
положение надколенников
своды стоп
Сзади:
позиция головы и шейного отдела позвоночника
уровень сосцевидных отростков
высота плеч, мышечные валики надплечий
уровень лопаток
позвоночник во фронтальной плоскости
треугольники талии
высота гребней подвздошных костей
положение задне-верхних подвздошных остей
симметричность подъягодичных складок
ротация таза
опора на ногу
позиция пяток

4.1.2. Вертикаль Барре:      есть отклонение       нет отклонения

4.1.3. Изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости:

       шейный лордоз         сохранен       сглажен        усилен

       грудной кифоз         сохранен       сглажен        усилен

       поясничный лордоз     сохранен       сглажен        усилен

4.2. Мышечный тонус:         симметричный                   асимметричный

Дополнительно:

____________________________________________________________________________________________________

4.3. Активные тесты:

     общая флексия         не ограничена ограничена:  в шейном   в грудном   в поясничном отделе

     общая экстензия       не ограничена ограничена:  в шейном   в грудном   в поясничном отделе

     латерофлексия вправо  не ограничена ограничена:  в шейном   в грудном   в поясничном отделе

     латерофлексия влево   не ограничена ограничена:  в шейном   в грудном   в поясничном отделе

Дополнительно:

____________________________________________________________________________________________________

4.4. Тест флексии глобальный (для детей первого года жизни):    ограничена    не ограничена

4.5. Общее прослушивание:    вперед    назад    вправо    влево

Дополнительно:

____________________________________________________________________________________________________

4.6. Флексионный тест:

     стоя:  отрицательный     положительный  "+"  "++"  "+++"    справа    слева

     сидя:  отрицательный     положительный  "+"  "++"  "+++"    справа    слева

4.7. Оценка длины нижних конечностей в положении пациента лежа на спине:

      равная    укорочение справа    укорочение слева

4.8. Оценка ригидности суставов и окружающих мягких тканей:

4.8.1. Суставы нижних конечностей, таза:

Оцениваемый сустав:	есть ригидность и ограничение	нет ригидности и ограничения
крестцово-подвздошный
тазобедренный
коленный
голеностопный
подтаранный
ладьевидно-кубовидный
клиновидные кости
плюсне-фаланговые

4.8.2. Суставы пояса верхних конечностей и верхних конечностей:

Оцениваемый сустав:	есть ригидность и ограничение	нет ригидности и ограничения
грудино-ключичный
акромиально-ключичный
плечевой
локтевой
лучезапястный

4.9. Оценка трансляции:

     таза                не ограничена      ограничена вправо     ограничена влево

     поясничного отдела  не ограничена      ограничена вправо     ограничена влево

     грудного отдела     не ограничена      ограничена вправо     ограничена влево

     шейного отдела      не ограничена      ограничена вправо     ограничена влево

4.10. Оценка пассивной флексии и экстензии:

     поясничный отдел    нет ограничения    ограничена флексия    ограничена экстензия

     грудной отдел       нет ограничения    ограничена флексия    ограничена экстензия

4.11. Оценка смещаемости висцеральных масс в сагиттальной плоскости:

     средний и нижний этаж брюшной     не ограничена  ограничена вентрально  ограничена дорзально

     полости

     верхний этаж брюшной полости      не ограничена  ограничена вентрально  ограничена дорзально

     грудной полости                   не ограничена  ограничена вентрально  ограничена дорзально

4.12. Оценка смещаемости висцеральных масс во фронтальной плоскости:

     средний и нижний этаж брюшной     не ограничена  ограничена вентрально  ограничена дорзально

     полости

     верхний этаж брюшной полости      не ограничена   ограничена вправо   ограничена влево

     грудной полости                   не ограничена   ограничена вправо   ограничена влево

     висцеральное ложе шеи             не ограничена   ограничена вправо   ограничена влево

4.13. Тест "трех сфер" (оценка для детей первого года жизни):

     объем головы и шейного отдела:    нет ограничения  ограничен вентрально  ограничен дорзально

     торакальный объем:                нет ограничения  ограничен вентрально  ограничен дорзально

     абдоминальный и тазовый объемы:   нет ограничения  ограничен вентрально  ограничен дорзально

4.14. Оценка мобильности грудной и брюшной полостей:

                нет ограничения      ограничение грудной полости      ограничение брюшной полости

4.15. Оценка ритмогенной составляющей.

4.15.1. Краниальный ритмический импульс: _____ в минуту; амплитуда _____; сила _____

4.15.2. Кардиальный ритмический импульс: _____ в минуту; амплитуда _____; сила _____

4.15.3. Торакальный ритмический импульс: _____ в минуту; амплитуда _____; сила _____

4.15.4. Пульс на лучевых артериях:  симметричен   да   нет,  ритмичен   да   нет

4.15.5. Пульс на задних большеберцовых артериях: симметричен  да  нет; ритмичен  да  нет

4.16. Дополнительные остеопатические тесты:

____________________________________________________________________________________________________

5. Остеопатическое заключение.

Нарушение \ Уровень	Биомеханическое, Баллы	Ритмогенное, Баллы		Нейродинамическое *, Баллы
Глобальный	1 2 3	Краниальное 1 2 3		Психовисцеросоматическое 1 2 3
		Кардиальное 1 2 3		Постуральное 1 2 3
		Дыхательное 1 2 3
Региональный	Область (регион):	Структуральная составляющая	Висцеральная составляющая		Висцеро-соматический компонент	Сомато-висцеральный компонент
	Головы	1 2 3		Cr	1 2 3
	Шеи	1 2 3	1 2 3	С1 - С3	1 2 3	1 2 3
	Верхних конечностей	1 2 3		С4 - С6	1 2 3	1 2 3
	Грудной	1 2 3	1 2 3	С7 - Th1	1 2 3	1 2 3
	Поясничный	1 2 3	1 2 3	Th2 - Th5	1 2 3	1 2 3
	Таза	1 2 3	1 2 3	Th6 - Th9	1 2 3	1 2 3
	Нижних конечностей	1 2 3		Th10 - L1	1 2 3	1 2 3
	Твердой мозговой оболочки	1 2 3		L2 - L5	1 2 3	1 2 3
Локальный	Указывают отдельные соматические дисфункции (острые или хронические):
Доминирующая соматическая дисфункция:

------------------------------

^*_{Глобальное нейродинамическое нарушение у детей до 1 года не оценивается. Постуральное нарушение у детей оценивают с 12 лет.}

------------------------------

6. Диагноз: Основное заболевание: __________________________________________________________________

______________________________________________________________________ код по МКБ-10 _______________

Осложнения: ________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ___________________________________________ код по МКБ-10 _______________

______________________________________________________________________ код по МКБ-10 _______________

7. План лечения: ___________________________________________________________________________________

8. Листок нетрудоспособности, справка: _____________________________________________________________

9. Рекомендации: ___________________________________________________________________________________

9.1. Консультации специалистов:

        невролога    терапевта    педиатра    ортопеда    офтальмолога    стоматолога

9.2. Обследования:

        клинический анализ крови    общий анализ мочи    биохимический анализ крови _____________

        рентгенография _______________________________    ультразвуковое исследование: ___________

        МРТ: _________________________________________    КТ: ____________________________________

         Дополнительные методы исследования: _______________________________________________________

9.3. Медикаментозная терапия: ______________________________________________________________________

9.4. Дополнительные немедикаментозные методы лечения:  лечебная физкультура  массаж  физиотерапия

                                                       рефлексотерапия

9.5. Рекомендации по двигательному режиму: _________________________________________________________

9.6. Рекомендации по питанию: ______________________________________________________________________

9.7. Повторный осмотр через _____ дней

                                                        Врач-остеопат: _____________ (_____________)