Приложение А3.5. Форма вкладыша N 2 "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)"

Приложение А3.5

Форма вкладыша N 2 "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)"

Приложение N 27
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н

Форма вкладыша N 2

ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ (НАБЛЮДЕНИЕ В ДИНАМИКЕ)

1. Дата заполнения: число _____ месяц __________ год _____ Время _______

2. Жалобы на момент обращения на:

    нарушение функции опорно-двигательного аппарата

    нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта

    нарушение функции сердечно-сосудистой системы

    нарушение функции дыхательной системы

    нарушение функции мочевыделительной и половой систем

    болевой синдром

Дополнительно:

____________________________________________________________________________________________________

3. Динамика на фоне проводимого лечения ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

4. Остеопатическое заключение.

Остеопатическое заключение
Нарушение \ Уровень	Биомеханическое, Баллы	Ритмогенное, Баллы		Нейродинамическое *, Баллы
Глобальный	1 2 3	Краниальное 1 2 3		Психовисцеросоматическое 1 2 3
		Кардиальное 1 2 3		Постуральное 1 2 3
		Дыхательное 1 2 3
Региональный	Область (регион):	Структуральная составляющая	Висцеральная составляющая		Висцеро-соматический компонент	Сомато-висцеральный компонент
	Головы	1 2 3		Cr	1 2 3
	Шеи	1 2 3	1 2 3	С1 - С3	1 2 3	1 2 3
	Верхних конечностей	1 2 3		С4 - С6	1 2 3	1 2 3
	Грудной	1 2 3	1 2 3	С7 - Th1	1 2 3	1 2 3
	Поясничный	1 2 3	1 2 3	Th2 - Th5	1 2 3	1 2 3
	Таза	1 2 3	1 2 3	Th6 - Th9	1 2 3	1 2 3
	Нижних конечностей	1 2 3		Th10 - L1	1 2 3	1 2 3
	Твердой мозговой оболочки	1 2 3		L2 - L5	1 2 3	1 2 3
Локальный	Указывают отдельные соматические дисфункции (острые или хронические):
Доминирующая соматическая дисфункция:

------------------------------

^*_{Глобальное нейродинамическое нарушение у детей до 1 года не оценивается. Постуральное нарушение у детей оценивают с 12 лет.}

------------------------------

5. План лечения: ___________________________________________________________________________________

6. Листок нетрудоспособности, справка: _____________________________________________________________

7. Рекомендации: ___________________________________________________________________________________

7.1. Консультации специалистов:

   невролога    терапевта    педиатра    ортопеда    офтальмолога    стоматолога

Дополнительно:

____________________________________________________________________________________________________

7.2. Обследования:

   клинический анализ крови   общий анализ мочи   биохимический анализ крови ____________________

   рентгенография _____________________________  ультразвуковое исследование: ____________________

   МРТ: _______________________________________  КТ: _____________________________________________

     Дополнительные методы исследования:____________________________________________________________

7.3. Медикаментозная терапия: ______________________________________________________________________

7.4. Дополнительные немедикаментозные методы лечения:    лечебная физкультура      массаж

                                                         физиотерапия              рефлексотерапия

7.5. Рекомендации по двигательному режиму: _________________________________________________________

7.6. Рекомендации по питанию: ______________________________________________________________________

7.7. Повторный осмотр через ____________ дней

                                                        Врач-остеопат: _____________ (_____________)