Приложение N 2. Декларация о проживании гражданина в жилом помещении с печным или котелковым отоплением, работающем на твердом топливе

Приложение N 2
к Приказу Министерства
природных ресурсов и экологии
Калининградской области
от "10" февраля 2023 г. N 53

Форма
декларации о проживании гражданина в жилом помещении с печным или котелковым отоплением, работающем на твердом топливе

                              Министру природных ресурсов и экологии

                              Калининградской области

                              от Заявителя:

                              ______________________________________

                              ФИО; документ, удостоверяющий личность

                              Представитель:

                              ______________________________________

                              ФИО; документ, удостоверяющий личность

                              Контактные данные заявителя

                              (представителя):

                              Адрес: _______________________________

                              Тел.: ________________________________

                              Эл. почта: ___________________________

Декларация
о проживании гражданина в жилом помещении с печным или котелковым отоплением, работающим на твердом топливе

Настоящим подтверждаю, что жилое помещение с   печным   (котелковым)

отоплением, работающим на твердом топливе в Калининградской  области

по адресу: ______________________, используется мною для проживания.

Древесина, заготовленная по договору купли-продажи лесных насаждений

для собственных нужд, заключенному на основании моего (или поданного

от моего имени) заявления будет мною  использована   для   отопления

вышеуказанного жилого помещения.

Сведения, указанные в декларации, достоверны.

Я предупрежден, что нецелевое использование древесины, заготовленной

гражданами в   соответствии  с   законодательством   Калининградской

области на основании договора купли-продажи лесных  насаждений   для

собственных   нужд,   является   административным   правонарушением,

предусмотренным частью 2 статьи 42   Кодекса   об   административных

правонарушениях  Калининградской   области,   и   влечет   наложение

административного штрафа, в размере от 4 (четырех) до 5 (пяти) тысяч

рублей.

_______________________ ___________________ ________________________

дата подачи декларации   подпись заявителя     расшифровка подписи