Приложение N 1. Форма заявления предоставления муниципальной услуги "Организация отдыха и оздоровления детей в каникулярное время"

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Организация отдыха и оздоровления
детей в каникулярное время"

    Форма заявления предоставления муниципальной услуги "Организация

           отдыха и оздоровления детей в каникулярное время" 

                                       В_________________________________

                                       (указать наименование организации)

                                       от________________________________

                                                 (ФИО заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас принять моего (мою) сына (дочь)___________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка)

дата рождения_____________ учащегося (-ейся) _______ класса муниципальной

общеобразовательной организации__________________________________________

в лагерь с    дневным    пребыванием   детей   на    базе   муниципальной

общеобразовательной организации

     С  порядком  предоставления  услуги  на  детский  отдых  в  лагерь с

дневным пребыванием ознакомлен (а).                   ___________________

                                                          (подпись)

Согласие на обработку персональных данных прилагается ___________________

                                                           (подпись)

       Согласие родителя (законного представителя) на обработку

                     персональных данных ребенка

     Я, _____________________________________, проживающий (ая) по адресу

             (ФИО субъекта персональных

                данных полностью)

(по месту регистрации): ________________________________________________,

паспорт, серия___________ N ________, дата выдачи ______________________,

название органа, выдавшего документ:____________________________________,

являясь законным представителем несовершеннолетнего (ей)_________________

_________________________________________________________________________

        (ФИО несовершеннолетнего (ей) полностью) свидетельство

             о рождении/паспорт (нужное подчеркнуть),

серия _____________N ____________ выданное (ый)__________________________

_________________________________________________________________________

                            (кем и когда)

проживающего (ей) по адресу (по месту регистрации):______________________

_________________________________________________________________________

     в  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.2006    N    152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  свое  согласие

муниципальной  образовательной организации на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации  обработку персональных данных

несовершеннолетнего    (ей),  законным  представителем  которого  (ой)  я

являюсь,  включающих фамилию, имя, отчество (при наличии), дату рождения,

адрес  регистрации  по  месту  жительства  или пребывания, в целях приема

несовершеннолетнего  (ей)  в лагерь с дневным пребыванием, лагерь труда и

отдыха, специализированный (профильный) лагерь (нужное подчеркнуть)______

_________________________________________________________________________

       (наименование муниципальной образовательной организации)

     Настоящее  согласие  предоставляется  на  осуществление  действий  в

отношении    персональных    данных  несовершеннолетнего  (ей),  законным

представителем  которого  (ой)  я  являюсь, для достижения указанных выше

целей,  включая  сбор,  систематизацию, накопление, хранение, обновление,

изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано  в  порядке,  установленном  Федеральным законом от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных".  В случае отзыва согласия на обработку

персональных  данных  муниципальная  образовательная  организация  вправе

продолжить  их  обработку  без  согласия  на  период времени до истечения

установленных    нормативными  актами  сроков  обработки  соответствующей

информации.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня его подписания до достижения

целей  обработки  персональных  данных  или  до истечения сроков хранения

информации, установленных законодательством Российской Федерации.

____________________                    _________________________________

     (подпись)                                (расшифровка подписи)

____________________

      (дата)

              Согласие ребенка, достигшего возраста 14 лет,

                    на обработку персональных данных

     Я,______________________________________, проживающий (ая) по адресу

             (ФИО субъекта персональных

                 данных полностью)

(по месту регистрации): ________________________________________________,

паспорт, серия_____________N______________, дата выдачи_________________,

название органа, выдавшего документ: ___________________________________,

в    соответствии    с    требованиями   статьи 9 Федерального закона  от

27.07.2006    N   152-ФЗ    "О         персональных               данных"

даю свое согласие муниципальной образовательной организации______________

_________________________________________________________________________

на    автоматизированную,    а    также     без  использования    средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных, включающих фамилию,

имя,  отчество  (при  наличии), дату рождения, адрес регистрации по месту

жительства    или    пребывания,  в  целях  приема  в  лагерь  с  дневным

пребыванием,  лагерь  труда  и  отдыха,  специализированный  (профильный)

лагерь (нужное подчеркнуть)______________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование муниципальной образовательной организации)

     Настоящее  согласие  предоставляется  на  осуществление  действий  в

отношении  моих  персональных данных для достижения указанных выше целей,

включая    сбор,    систематизацию,   накопление,  хранение,  обновление,

изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано  в  порядке,  установленном  Федеральным законом от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных".  В случае отзыва согласия на обработку

персональных  данных  муниципальная  образовательная  организация  вправе

продолжить  их  обработку  без  согласия  на  период времени до истечения

установленных    нормативными  актами  сроков  обработки  соответствующей

информации.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня его подписания до достижения

целей  обработки  персональных  данных  или  до истечения сроков хранения

информации, установленных законодательством Российской Федерации.

____________________                    _________________________________

     (подпись)                                (расшифровка подписи)

____________________

      (дата)