Приложение 2. Заявление о предоставлении бесплатного питания в группе продленного дня

Приложение 2
к Положению об организации
групп продленного дня
в муниципальных
общеобразовательных
учреждениях города
Красноярска

                                Руководителю

                                _________________________________________

                                           (указать наименование

                                      общеобразовательного учреждения)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (последнее

                                          при наличии) заявителя)

                          Заявление

  о предоставлении бесплатного питания в группе продленного дня

     Прошу предоставить бесплатное питание в группе продленного дня:

     1. Сведения об обучающемся:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), фамилия, которая

                       была у обучающегося при рождении)

_________________________________________________________________________

                           (дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

      документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

                            (класс, группа)

_________________________________________________________________________

     (наименование муниципальной общеобразовательной организации)

     2. Сведения о родителе (ином законном представителе) обучающегося:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

_________________________________________________________________________

                             (дата рождения)

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

                (адрес электронной почты (при наличии))

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

      документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     3. Сведения о представителе по доверенности:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

_________________________________________________________________________

                           (дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

       документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

     по доверенности, номер документа, дата выдачи, наименование

                          выдавшего органа)

     4. Категория лиц, к которым относится обучающийся  (нужное  отметить

знаком "V"):

 - из семей со среднедушевым доходом  семьи ниже  величины  прожиточного

минимума, установленной в районах края на душу населения;

 - из семей участников специальной военной операции;

 - из семей эвакуирующегося населения, попавших в   трудную   жизненную

ситуацию.

     5. Уведомление о принятом решении, об отказе в приеме к рассмотрению

документов прошу направить (указать):

 по адресу электронной почты: __________________________________________

 в личный кабинет на Едином портале государственных  и  муниципальных

услуг (функций):__________________________________________________________

 в личный кабинет на краевом  портале  государственных и   муниципальных

услуг (функций):_________________________________________________________

     6. Уведомление о  предоставлении  или  об  отказе  в  предоставлении

бесплатного питания обучающемуся прошу направить (указать):

 по адресу электронной почты: __________________________________________

 в личный кабинет на Едином портале государственных  и  муниципальных

услуг (функций):__________________________________________________________

 в личный кабинет на краевом  портале  государственных и   муниципальных

услуг (функций):_________________________________________________________

     7. Уведомление о  принятом  решении,  о  прекращении  предоставления

бесплатного питания обучающемуся прошу направить (указать):

 по адресу электронной почты: __________________________________________

 в личный кабинет на Едином портале государственных  и  муниципальных

услуг (функций):__________________________________________________________

 в личный кабинет на краевом  портале  государственных и   муниципальных

услуг (функций):_________________________________________________________

     Даю согласие на обработку  и  использование  персональных   данных в

соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  в   целях   предоставления     бесплатного питания

обучающемуся, посещающему ГПД.

     Я  ознакомлен(а)  с  тем,  что  в  случае  изменения  обстоятельств,

послуживших основанием для освобождения от платы за питание, в том  числе

в случае изменения реквизитов расчетного счета кредитной  организации,  я

обязан(а)  в   течение   10   дней   с   даты     возникновения изменений

проинформировать   муниципальную   общеобразовательную      организацию и

предоставить подтверждающие документы.

     Достоверность   указанных   в   настоящем   заявлении     сведений и

представленных   документов   подтверждаю,   а   также       осознаю меру

ответственности за предоставление заведомо ложной информации.

     Я  уведомлен(а)  о  том,   что   обеспечение     бесплатным питанием

прекращается с наступлением одного из следующих обстоятельств:

     окончание периода участия в специальной военной операции;

     изменение доходов и (или) состава семьи.

"__" __________ 20__ года _________________/________________

                                (подпись)     (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина _______________________________

Регистрационный номер заявления _______________________________

Документы на ______________ листах принял:

___________ ___________________    _______________________

   (дата)   (Ф.И.О. специалиста)    (подпись специалиста)