Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
государственной услуги "Предоставление
ежегодной денежной выплаты
гражданам, награждённым нагрудным
знаком "Почетный донор России"
или нагрудным знаком "Почетный
донор СССР"

                            Форма заявления

             о предоставлении государственной услуги

     Наименование уполномоченного органа, в  который  подается  заявление

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

Паспорт: серия __________ N _________ ____ Дата выдачи "__" __________ г.

Кем выдан паспорт _______________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

                       (почтовый индекс, наименование, города, иного

               населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес места пребывания __________________________________________________

Сведения об удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный  донор

России" или удостоверении о награждении  нагрудным знаком "Почетный донор

СССР" утвержденных образцов или удостоверения о награждении лиц,

приравненных к  лицам,  награжденным  нагрудным  знаком  "Почетный донор

 России"

 _____________________ __________________________________________________

(вид удостоверения, номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

Номер контактного телефона ______________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Фамилия,  имя,  отчество   (при  наличии)   законного  представителя  или

представителя по доверенности ___________________________________________

Номер контактного телефона ______________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

                       (почтовый индекс, наименование, города, иного

               населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Паспорт:серия __________ N __________ ____ Дата выдачи "__" ___________ г

Кем выдан паспорт _______________________________________________________

Сведения о документе, подтверждающем полномочия законного представителя

или представителя по доверенности _______________________________________

Способ получения ежегодной выплаты (по выбору):

а) почтовым переводом;

б)  перечислением  на личный  счет  лица,  имеющего  право  на  ежегодную

выплату, открытый в кредитной организации;

Сведения об адресе  лица,  имеющего  право  на  ежегодную  выплату,  для

почтового перечисления в случае  получения  ежегодной  выплаты  почтовым

переводом

_________________________________________________________________________

 (почтовый индекс, наименование, города, иного населенного пункта, улицы,

              номера дома, корпуса, квартиры)

Сведения о реквизитах счета лица, имеющего  право  на  ежегодную  выплату

_________________________________________________________________________

  (номер счета, наименование организации, банковский идентификационный

  код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН))

в случае выплаты на личный счет _________________________________________

Способ получения (по выбору заявителя):

1. Решения

а) почтовым отправлением,

в) на бумажном носителе в МФЦ,

г) в форме электронного документа в личном кабинете на едином портале,