Приложение

Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 16 февраля 2023 года N 97

"Приложение 4
к Порядку предоставления субсидии на
финансовое обеспечение затрат, связанных
с реализацией лекарственных препаратов на
территории Чукотского автономного округа

Плановый расчёт
субсидии на финансовое обеспечение затрат, связанных с реализацией лекарственных препаратов на территории Чукотского автономного округа, на 20___ год

_____________________________________________________________________

(полное наименование аптечной организации)

Наименование населённого пункта	Количество груза, кг	Тариф на оказание услуг, руб. (указать с НДС или без НДС)	Сумма расходов, тыс. рублей
гр. 1	гр. 2	гр. 3	гр. 4 = гр. 2 х гр. 3/1 000
1) по территории Чукотского автономного округа
(наименование организации, оказывающей услуги по доставке воздушными судами)
Итого по территории ЧАО
2) на территорию Чукотского автономного округа
(наименование организации, оказывающей услуги по доставке воздушными судами)
Итого на территорию ЧАО
их них 50%
ВСЕГО

Руководитель организации ___________________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер организации ______________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

"___" ___________ 20__ год".