Приложение 3

ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к постановлению
Администрации города Курска
от 14 февраля 2023 года
N 97

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления комитетом
по управлению муниципальным
имуществом города Курска муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков, находящихся в муниципальной
собственности и (или) государственная
собственность на которые не разграничена,
расположенных на территории городского
округа, отдельным категориям граждан в
собственность бесплатно"

Образец заявления

                                              Председателю комитета

                                              по управлению муниципальным

                                              имуществом города Курска

                                Заявление

     на приобретение земельного участка, находящегося в муниципальной

     собственности, и (или) государственная собственность на который

          не разграничена, в постоянное (бессрочное) пользование

От ______________________________________________________________________

                   (полное наименование юридического лица)

ОГРН _______________________________ ИНН ________________________________

_________________________________________________________________________

 (адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа

 (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать

               от имени юридического лица без доверенности)

в лице _________________________________________________________________,

            (полностью должность, Ф.И.О. представителя заявителя)

действующего(ей) на основании __________________________________________.

                                 (наименование и реквизиты документа,

                      подтверждающего полномочия представителя заявителя)

Информация для связи с заявителем: _____________________________________,

                                             (почтовый адрес)

________________________________________________________________________,

       (контактные телефоны) (при наличии адрес электронной почты)

Прошу  предоставить  в  постоянное  (бессрочное)  пользование   земельный

участок с кадастровым номером ________________, площадью _________ кв. м.

     1. Сведения о земельном участке:

     1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

________________________________________________________________________.

     1.2. Цель использования земельного участка _________________________

________________________________________________________________________.

     2. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

_________________________________________________________________________

 (указывается основание предоставления земельного участка без проведения

    торгов из числа, предусмотренных пунктом 2 статьи 39.10 Земельного

                      кодекса Российской Федерации)

     3. Реквизиты решения о предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка _____________________________________________________.

(указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался

         или его границы уточнялись на основании данного решения)

     4. Реквизиты  решения  об  утверждении  документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории ______________________

________________________________________________________________________.

      (указывается в случае, если земельный участок предоставляется

     для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или)

                               этим проектом)

     5. Реквизиты   решения   об   изъятии    земельного    участка   для

государственных или муниципальных нужд __________________________________

________________________________________________________________________.

  (указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен

           земельного участка, изымаемого для государственных

                         или муниципальных нужд)

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных

данных,  а  также  иных  действий, необходимых для обработки персональных

данных   в  рамках  предоставления  комитетом  государственных  услуг)  и

передачу   такой  информации  третьим  лицам,  в  случаях,  установленных

действующим законодательством, в том числе в автоматизированном режиме.

     Настоящим  подтверждаю,  что   сведения,   указанные   в   настоящем

заявлении, на дату представления заявления достоверны.

___________________/_____________________________ "___"__________ ____ г.

(подпись заявителя) (Инициалы, фамилия заявителя) (дата подачи заявления)

МП

                                              Председателю комитета

                                              по управлению муниципальным

                                              имуществом города Курска

                                Заявление

    на приобретение земельного участка, находящегося в муниципальной

     собственности, и (или) государственная собственность на который

              не разграничена, в безвозмездное пользование

                          (для юридических лиц)

От ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица)

ОГРН _______________________________ ИНН ________________________________

_________________________________________________________________________

 (адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа

 (в случае отсутствия - иного органа или лица, имеющих право действовать

               от имени юридического лица без доверенности)

в лице __________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

           (полностью должность, ФИО представителя заявителя)

действующего(ей) на основании __________________________________________.

                                 (наименование и реквизиты документа,

                      подтверждающего полномочия представителя заявителя)

Информация для связи с заявителем: _____________________________________,

                                            (почтовый адрес)

________________________________________________________________________,

       (контактные телефоны) (при наличии адрес электронной почты)

Прошу  предоставить  в  безвозмездное  пользование  земельный  участок  с

кадастровым номером _______________________, площадью ____________ кв. м,

сроком на ____________.

     1. Сведения о земельном участке:

     1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     1.2. Цель использования земельного участка

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

_________________________________________________________________________

 (указывается основание предоставления земельного участка без проведения

   торгов из числа, предусмотренных пунктом 2 статьи 39.10 Земельного

                      кодекса Российской Федерации)

     3. Реквизиты решения о предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка ______________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался

         или его границы уточнялись на основании данного решения)

     4. Реквизиты  решения  об  утверждении  документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории ______________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (указывается в случае, если земельный участок предоставляется

     для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или)

                               этим проектом)

     5. Реквизиты   решения   об   изъятии   земельного    участка    для

государственных или муниципальных нужд __________________________________

________________________________________________________________________.

      (указывается в случае, если земельный участок предоставляется

        взамен земельного участка, изымаемого для государственных

                         или муниципальных нужд)

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных

данных,  а  также  иных  действий, необходимых для обработки персональных

данных   в  рамках  предоставления  комитетом  государственных  услуг)  и

передачу   такой  информации  третьим  лицам,  в  случаях,  установленных

действующим законодательством, в том числе в автоматизированном режиме.

     Настоящим    подтверждаю,    что  сведения,  указанные  в  настоящем

заявлении, на дату представления заявления достоверны.

___________________/_____________________________ "__"___________ ____ г.

(подпись заявителя) (Инициалы, фамилия заявителя) (дата подачи заявления)

МП

                                              Председателю комитета

                                              по управлению муниципальным

                                              имуществом города Курска

                                Заявление

     на приобретение земельного участка, находящегося в муниципальной

       собственности, или государственная собственность на который

              не разграничена, в безвозмездное пользование

                          (для физических лиц)

От ______________________________________________________________________

                      (полностью Ф.И.О. заявителя)

_________________________________________________________________________

               (полностью адрес постоянного проживания)

действующего(ей) на основании паспорта серия __________ N ______________,

выдан "__"__________ ___ г. ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

            (вид иного документа, удостоверяющего личность)

ОГРНИП __________________________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

в лице _________________________________________________________________,

                 (полностью Ф.И.О. представителя заявителя)

действовавшего(ей) на основании _________________________________________

________________________________________________________________________.

     (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                       представителя заявителя)

Информация для связи с заявителем: _____________________________________,

                                            (почтовый адрес)

________________________________________________________________________,

       (контактные телефоны) (при наличии адрес электронной почты)

Прошу  предоставить  в  безвозмездное  пользование  земельный  участок  с

кадастровым номером ________________________, площадью ___________ кв. м,

сроком на __________.

     1. Сведения о земельном участке:

     1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:

_________________________________________________________________________

     1.2. Цель использования земельного участка _________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

_________________________________________________________________________

 (указывается основание предоставления земельного участка без проведения

    торгов из числа, предусмотренных пунктом 2 статьи 39.10 Земельного

                      кодекса Российской Федерации)

     3.  Реквизиты  решения о предварительном согласовании предоставления

земельного участка _____________________________________________________.

                    (указывается в случае, если испрашиваемый земельный

                      участок образовывался или его границы уточнялись

                               на основании данного решения)

     4. Реквизиты   решения  об  утверждении  документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории ______________________

________________________________________________________________________.

      (указывается в случае, если земельный участок предоставляется

    для размещения объектов,  предусмотренных этим документом и (или)

                            этим проектом)

     5. Реквизиты   решения    об    изъятии    земельного   участка  для

государственных или муниципальных нужд __________________________________

________________________________________________________________________.

      (указывается в случае, если земельный участок предоставляется

        взамен земельного участка, изымаемого для государственных

                        или муниципальных нужд)

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных

данных,  а  также  иных  действий, необходимых для обработки персональных

данных   в  рамках  предоставления  комитетом  государственных  услуг)  и

передачу   такой  информации  третьим  лицам,  в  случаях,  установленных

действующим законодательством, в том числе в автоматизированном режиме.

     Настоящим    подтверждаю,    что  сведения,  указанные  в  настоящем

заявлении, на дату представления заявления достоверны.

___________________/_____________________________ "__"___________ ____ г.

(подпись заявителя) (Инициалы, фамилия заявителя) (дата подачи заявления)