Приложение 4. Согласие на обработку сведений (персональных данных) одного из близких родственников лица (супруга (и), родителей, детей, родных братьев, сестер), выдвигаемого к присвоению почётного звания "Почётный гражданин города Губкинского" посмертно

Приложение 4
к Положению о почётном
звании "Почётный гражданин
города Губкинского"

                              СОГЛАСИЕ

              НА ОБРАБОТКУ СВЕДЕНИЙ (ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ)

  одного из близких родственников лица (супруга (и), родителей, детей,

  родных братьев, сестер), выдвигаемого к присвоению почётного звания

           "Почётный гражданин города Губкинского" посмертно

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

серия ____________________________ номер ________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю  согласие   Администрации   города   Губкинского,   расположенной  по

адресу:   629830,  Ямало-Ненецкий  автономный  округ,  город  Губкинский,

микрорайон  5,  дом 38, на обработку персональных данных, необходимых для

представления  к  присвоению  почётного звания "Почётный гражданин города

Губкинского" посмертно моему близкому родственнику:

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. кандидата выдвигаемого к присвоению почётного

       звания "Почётный гражданин города Губкинского" посмертно

     Согласие  дано  на обработку следующих персональных данных: фамилия,

имя,  отчество,  должность,  место работы; дата рождения, место рождения,

адрес  регистрации, адрес проживания; сведения об образовании; сведения о

трудовой деятельности; сведения о наградах и поощрениях.

     Согласен  на  совершение Администрацией города Губкинского следующих

действий:    сбор,    систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),    использование,  распространение,  передачу

(предоставление),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных  следующими  способами:  автоматизированная  обработка и обработка

без    использования    средств   автоматизации. Согласен    на  передачу

(предоставление)  своих  персональных  данных  третьим лицам (Дума города

Губкинского).

     Я  проинформирован  (а),  что  под  обработкой  персональных  данных

понимаются    действия   (операции)  с  персональными  данными  в  рамках

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных

данных",  а  конфиденциальность  персональных данных соблюдается в рамках

исполнения законодательства Российской Федерации.

     Настоящее    согласие    действует    с  даты  его  представления  в

Администрацию  города  Губкинского до даты его отзыва. Настоящее согласие

может  быть  отозвано  мной  в  письменной форме путем подачи письменного

заявления    в    Администрацию    города   Губкинского.  С  юридическими

последствиями   автоматизированной  обработки  моих  персональных  данных

ознакомлен (а).

     (дата)                            (подпись, расшифровка)