Приложение 1. Наградной лист к почётному званию "Почётный гражданин города Губкинского"

Приложение 1
к Положению о почётном
звании "Почётный гражданин
города Губкинского"

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

       к почётному званию "Почётный гражданин города Губкинского"

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

7. Общий стаж работы ____________________________________________________

8. Стаж работы в городе Губкинском ______________________________________

9. Какими наградами награждён (а) и даты

   награждений __________________________________________________________

10. Адрес места регистрации _____________________________________________

11. Имеется ли судимость  (непогашенная либо погашенная) за преступления?

    (да, нет)

12. Имеется ли факт освобождения от уголовной ответственности  в  связи с

    истечением срока давности? (да, нет)

13. Имеются ли административные правонарушения, штрафы? (да, нет)

    Имеется ли наличие задолженности по уплате налоговых  и  коммунальных

    платежей?

14. (да, нет)

15. Имеется ли наличие фактов антиобщественного поведения? (да, нет)

16. Трудовая деятельность (включая учёбу в высших  и  средних специальных

    заведениях, военную службу)

Дата и год		Должность с указанием предприятия	Местонахождение организации
поступ.	ухода

     Сведения  в  пунктах  1-10, 16 соответствуют данным общегражданского

паспорта,  трудовой  книжки,  дипломов о получении образования и военного

билета

_________________________________________________________________________

(должность)       (подпись, Ф.И.О. работника кадровой службы организации)

   М.П.

   Мне известно, что сообщение о себе  в  анкете заведомо ложных сведений

могут повлечь отказ в присвоении почётного звания.

_________________________________________________________________________

     (дата)                 (подпись, Ф.И.О. кандидата)

     17. Характеристика (подробная биография)  с  описанием достижений  и

заслуг кандидата

     Должность руководителя организации          Инициалы, Фамилия

     М.П.