Приложение 7. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий

Приложение 7
к постановлению избирательной
комиссии Нижегородской области
от 25 января 2023 года N 33/409-7

Форма письменного согласия
гражданина Российской Федерации на его назначение членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса, зачисление в резерв составов участковых комиссий

В ________________________________________________________________________

(наименование ТИК)

от гражданина Российской Федерации ________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

предложенного ____________________________________________________________

(наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения членом участковой избирательной комиссии, зачисления в резерв составов участковых комиссий.

Заявление

Я, ________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом участковой избирательной комиссии с правом решающего голоса избирательного участка (избирательных участков) N _________.

______________________ ____________________.

(подпись) (дата)

Даю свое согласие на зачисление моей кандидатуры в резерв составов участковых избирательных комиссий, подведомственных территориальной избирательной комиссии

__________________________________________________________________________.

(наименование территориальной избирательной комиссии)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на избирательную комиссию Нижегородской области,

__________________________________________________________________________,

наименование ТИК

функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе участковой избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав участковой избирательной комиссии (в резерв составов участковых комиссий) могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации.

С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Нижегородской области "О порядке образования избирательных участков и порядке формирования избирательных комиссий на территории Нижегородской области", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а).

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения "__" "_________" ___ г. Место рождения ___________________________,

имею гражданство Российской Федерации, вид документа _________________________

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

____________________________________________________________________________,

(серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)

место работы ________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность,

____________________________________________________________________________,

при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим

сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях:

___________________________________________________________________________,

образование ________________________________________________________________,

(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства _______________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

___________________________________________________________________________,

район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон ___________________________________________________________________,

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) _________________________________________

______________________ _____________________

(подпись) (дата)

Об изменениях в указанных мною сведениях о себе обязуюсь уведомлять.

______________________ _____________________

(подпись) (дата)