Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсации за проезд в междугородном транспорте к месту лечения и обратно

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги"
Компенсация за проезд детям, нуждающимся
в санаторно-курортном лечении"

                                      В отдел социальной защиты населения

                                      администрации муниципального

                                      района "Мещовский район"

                                      ___________________________________

                               Заявление

Я, _________________________________________________паспорт _____________

            (Ф.И.О. родителя)                              (серия, номер)

выданный "__" _______________ г._________________________________________

проживающая (щий) по адресу _____________________________________________

     прошу  предоставить компенсацию за проезд в междугородном транспорте

к месту лечения и обратно моему ребенку__________________________________

                                                  (Ф.И.О. ребенка)

и _______________________________________________________________________

        (Ф.И.О. родителя, сопровождающего ребенка к месту лечения)

     Назначенную    сумму   компенсации  прошу  перечислить  в  отделение

Сбербанка N______________________________________________________________

на счет N _______________________________________________________________

Для предоставления указанной компенсации прилагаю следующие документы:

     1.    Заключение   участкового  педиатра  о  нуждаемости  ребенка  в

санаторно-курортном лечении;

     2.    Корешок путевки (курсовки) о пребывании в сан-кур.учреждении с

____________ по____________;

     3.  Проездные документы   до   места  лечения  и  обратно  на  сумму

________________________________________________________________________;

     4. Справку о составе семьи.

     5.  Справки  о  доходах  всех  членов семьи за последние три месяца,

предшествующие  месяцу  отъезда ребенка на санаторно-курортное лечение, в

количестве _______штук.

     6. Другие документы (перечислить):__________________________________

     Даю    свое    согласие    органу    социальной   защиты  населения,

расположенному  по  адресу:  (адрес  ОСЗН),  министерству по делам семьи,

демографической  и  социальной  политике  Калужской  области на обработку

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (передачу),  обезличивание,

блокировку  и  уничтожение)  моих персональных данных с целью определения

положенных  мне  мер социальной поддержки и перечисления денежных средств

в указанную мной кредитную организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

Дата ________________ Подпись___________________

-------------------------------------------------------------------------

Заполняется органом социальной защиты населения

Документы принял___________________ Расчет доходов произвел______________

Справки о виде дохода	Одного родителя			Другого родителя
Оплата труда (все виды заработной платы)
Денежное довольствие (военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенной службы, налоговой полиции и др.)
Предпринимательский доход, в т.ч. доходы от крестьянского (фермерского) хозяйства
Пенсия
Возмещения вреда здоровью, суммы питания и др. выпл.
Стипендия
Пособия из Фонда социального страхования
Пособие по безработице
Алименты
Другие доходы семьи
Общий доход семьи за расчетный период
Среднедушевой доход семьи за месяц
Величина прожиточного минимума на душу населения
Стоимость проезда ребенка и сопровождающим их лицам в оба конца

     Заключение:  право на предоставление компенсации за проезд в размере

_________________ руб. имеется (не имеется).

     Руководитель                органа          социальной        защиты

населения_________________________________________

                          (подпись, дата)

Главный бухгалтер_________________________________

                          (подпись, дата)