Приложение 2. Согласие родителей (законных представителей) на прохождение анкетирования ребенка по модифицированному скрининговому тесту на аутизм для детей (M-CHAT-R/F) и включение результатов тестирования в медицинскую карту амбулаторного больного

Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 29.12.2022 N 315-1168/22П/од

Согласие
родителей (законных представителей) на прохождение анкетирования ребенка по модифицированному скрининговому тесту на аутизм для детей (M-CHAT-R/F) и включение результатов тестирования в медицинскую карту амбулаторного больного

Я, __________________________________________________________________

родитель (законный представитель) ребенка ______________________________

_____________________________________________________________________

добровольно соглашаюсь на прохождение модифицированного скринингового теста на аутизм для детей (M-CHAT-R/F), а также на внесение результатов вышеуказанного тестирования в медицинскую амбулаторную карту моего ребенка.

Я имел(а) возможность задать любые вопросы по интерпретации результатов тестирования и о перечне услуг, возможных к получению моим ребенком при отнесении его к группе риска (средний и высокий риск).

Дата ___________________

Подпись ________________