Приложение 6. Требования к оформлению протокола скрининговой колоноскопии

Приложение 6
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 27.12.2022 N 315-1153/22П/од

Требования
к оформлению протокола скрининговой колоноскопии

1. Паспортные данные пациента - ФИО, возраст.

2. Колоноскопия первичная (выполняется впервые), повторная.

3. Дата исследования.

4. Название эндоскопического исследования: скрининговая колоноскопия, скрининговая колоноскопия с эндоскопической полипэктомией.

5. Метод обезболивания: (не проводилось, тотальная внутривенная анестезия).

6. Результаты ИФА кал на скрытую кровь (нг/мл).

7. Наименование оборудования, на котором проводилось исследование - эндоскопическая видео система, эндоскопический инсуффлятор С02 (при наличии), водоструйная помпа (при наличии), видеоколоноскоп

8. Указать препарат и режим приема (вечерний, сплит, утренний), который пациент использовал для подготовки.

9. Произвести оценку подготовки кишки по Бостонской шкале: (правый фланг/поперечно-ободочная кишка/левый фланг) с оценкой в баллах в каждом сегменте:

- отличная (3) отличная визуализация слизистой оболочки, без наличия остаточной жидкости в кишке;

- хорошая (2) небольшое количество мутной жидкости с примесью жидкого кала, хорошая визуализация слизистой оболочки;

- плохая (1) в кишке жидкие и твердые каловые массы;

- неадекватная (0) - в кишке твердый стул, слизистая не визуализируется.

Провести подсчет суммы баллов трех сегментов.

Адекватная подготовка при общей сумме больше 6 и при условии, что каждый сегмент подготовлен не менее чем на 2 балла.

Пример описания в протоколе исследования:

Качество подготовки: отличное, 9 баллов (3:3:3) по Бостонской шкале.

10. В случае неудовлетворительной подготовки зафиксировать в протоколе причину (неполный объем слабительного, нарушение режима приема, тошнота, рвота и др.), подобрать другой препарат, схему приема, произвести запись на повторное исследование в условиях качественной подготовки.

11. Зафиксировать в протоколе исследования время осмотра на выходе (мин).

12. Отметить проведен ли колоноскоп в купол слепой кишки и далее терминальный отдел подвздошной кишки, при невозможности интубации указать причину.

13. Описательная часть протокола.

14. В случае выявления эпителиального образования указать:

- Локализацию каждого патологического образования;

- Размер каждого патологического образования (как оценено эндоскопистом);

- Тип роста (по Парижской классификации);

- Действия, произведенные с каждым образованием (удаление, биопсия).

Пример: В сигмовидной кишке плоско возвышенное эпителиальное образование тип 0-IIa, размером 10 мм.

Эндоскопическая полипэктомия:

В сигмовидной кишке эпителиальное образование удалено холодной петлей.

Заключение:

Эпителиальное образование сигмовидной кишки, тип 0-IIа. Эндоскопическая полипэктомия.

15. Рекомендации:

Пациенту должны быть выданы рекомендации по дальнейшим действия:

- в случае выявления эпителиального образования толстой кишки при наличии противопоказаний для проведения амбулаторной одномоментной полипэктомии - прием антикоагулянтов, пожилой возраст, пациенты с выраженной сопутствующей патологией, большие размеры (более 20 мм) и множественный характер (более 5) выявленных эпителиальных образований указать МО, где предполагается их удаление;

- в случае выявления колоректального рака, подтвержденного морфологически рекомендовать консультацию и лечение в ГБУЗ НО "НОКОД".

16. К протоколу эндоскопического вмешательства могут прилагаться (при необходимости и наличии технических возможностей) эндоскопические изображения (в т.ч. цифровые фотографии и видеофильмы на электронном носителе), полученные при проведении данного вмешательства. Предоставление фотодокументации обязательно для пациентов, которым предполагается проведение эндоскопического удаления в другой медицинской организации, чтобы исключить дополнительную подготовку и повторные осмотры.