Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

                                       В_________________________________

                                          (наименование уполномоченного

                                         органа, предоставляющего услугу)

                                       от _______________________________

           Заявление о предоставлении государственной услуги

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия документа		Код подразделения
Номер документа		Кем выдан

СНИЛС:

Адрес:

Телефон:

Адрес электронной почты:

1. Представитель заявителя:

Сведения о представителе:

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия документа		Код подразделения
Номер документа		Кем выдан

СНИЛС:

Телефон:

Адрес электронной почты:

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

3. Укажите причину обращения за пособием:

Умерший не подлежал обязательному социальному страхованию  и не   являлся

пенсионером -

Родился мертвый ребенок -

                   Сведения об умершем гражданине:

ФИО