Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Порядку организации работы
по ликвидации неиспользуемых скотомогильников
(биотермических ям) на территории
Тверской области

                                Согласие

                  на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

фамилия,  имя,   отчество  (при наличии)  субъекта  персональных   данных

зарегистрированный(-ая) по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия _____ N __________ , выдан "___" _______________ _______ г.

________________________________________________________________________,

                               (кем выдан)

номер контактного телефона ____________________, ИНН ___________________,

адрес электронной почты ________________________________________________,

адрес для направления почтовой корреспонденции _________________________,

в  соответствии   со   статьей  9  Федерального   закона    от 27.07.2006

N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  даю  согласие  Главному  управлению

"Государственная  инспекция  по  ветеринарии" Тверской области (г. Тверь,

проспект  Победы,  д. 53) (далее - Оператор) на обработку (любое действие

(операцию)    или    совокупность   действий  (операций),  совершаемых  с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (предоставление  и  доступ),  обезличивание,

блокирование,   удаление,  уничтожение)  следующих  персональных  данных:

фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии);  адрес  места  жительства; год,

месяц,  дата  и  место рождения; тип документа, удостоверяющего личность;

данные    документа,  удостоверяющего  личность;  номер  телефона,  адрес

электронной почты, адрес для направления почтовой корреспонденции.

     Вышеуказанные    персональные    данные  представляю  для  обработки

исключительно  в  целях  организации работы по ликвидации неиспользуемого

скотомогильника (биотермической ямы), расположенного по адресу: _________

_________________________________________________________________________

     Я    проинформирован(а),    что    Оператор   гарантирует  обработку

персональных   данных  в  соответствии  с  действующим  законодательством

Российской  Федерации  как неавтоматизированным, так и автоматизированным

способами.

     Данное  согласие  действует  в  течение 5 лет после достижения целей

обработки персональных данных.

     Я  уведомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может

быть  отозвано в любой момент на основании письменного заявления субъекта

персональных данных в произвольной форме, направленного Оператору.

     _____________________

          (подпись)

     _____________________

      (число, месяц, год)