Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата социального пособия
на погребение"
В________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)
от _____________________________.
Заявление
о предоставлении государственной услуги
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Серия документа |
|
Код подразделения |
|
Номер документа |
|
Кем выдан |
|
СНИЛС:___________________________________________________________________
Адрес:___________________________________________________________________
Телефон: _______________________________________________________________
Адрес электронной почты: ________________________________________________
1. Представитель заявителя:
Сведения о представителе: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество(при наличии)
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Серия документа |
|
Код подразделения |
|
Номер документа |
|
Кем выдан |
|
СНИЛС:__________________________________________________________________
Телефон: ________________________________________________________________
Адрес электронной почты: ________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
_________________________________________________________________________
2. Укажите причину обращения за пособием:
Умерший не подлежал обязательному социальному страхованию и не являлся пенсионером
Родился мертвый ребенок Сведения об умершем гражданине:
ФИО |
|
Дата рождения |
|
СНИЛС |
|
3. Укажите способ получения пособия на погребение:
Через почтовое отделение | |
Адрес получателя |
|
Номер почтового отделения |
|
Через отделение банка |
|
БИК или наименование банка получателя |
|
N расчетного счета |
|
Корреспондентский счёт |
|
4. К заявлению прилагаю следующие документы:
________N п/п _______Наименование документов
1.
Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.
Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных
данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных".
_________________________________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.