Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата социального пособия
на погребение"

В________________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

                                        от _____________________________.

                                 Заявление

                  о предоставлении государственной услуги

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия документа		Код подразделения
Номер документа		Кем выдан

СНИЛС:___________________________________________________________________

Адрес:___________________________________________________________________

Телефон: _______________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

1. Представитель заявителя:

Сведения о представителе: _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество(при наличии)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия документа		Код подразделения
Номер документа		Кем выдан

СНИЛС:__________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

2. Укажите причину обращения за пособием:

Умерший не подлежал обязательному социальному страхованию и не являлся пенсионером

     Родился мертвый ребенок Сведения об умершем гражданине:

3. Укажите способ получения пособия на погребение:

Через почтовое отделение
Адрес получателя
Номер почтового отделения
Через отделение банка
БИК или наименование банка получателя
N расчетного счета

Корреспондентский счёт

4. К заявлению прилагаю следующие документы:

________N п/п _______Наименование документов

1.

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных

данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных".

_________________________________________________________________________

<< Приложение N 1. Административный регламент предоставления государственной услуги "Выплата социального пособия на погребение" на территории...		Приложение 2. >> Решение об отказе в предоставлении услуги "Выплата социального пособия на погребение"
	Содержание Постановление Администрации муниципального района "Износковский район" Калужской области от 19 января 2023 г. N 22 "Об утверждении...