Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Исполнительного
комитета г. Казани
от 3 февраля 2023 г. N 346

(Форма)

                            _____________________________________________

                            (руководителю органа местного самоуправления,

                                                           подразделения)

                            от гражданина(-ки) __________________________

                            ____________________________________________,

                                              (Ф.И.О.)

                            проживающего(-ей)

                            по адресу: __________________________________

                                          (адрес регистрации по месту

                            _____________________________________________

                                 жительства и фактического проживания)

                            телефон _____________________________________

                                Заявление

      Прошу выдать мне, ________________________________________________,

                                           (Ф.И.О)

 паспорт _____________, выданный ________________________________________

 "___"________ _____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета в

 системе  индивидуального  (персонифицированного)  учета  ______________,

 государственный жилищный сертификат в рамках мероприятия _______________

 ________________________________________________________________________

                        (наименование мероприятия)

 комплекса    процессных    мероприятий    "Выполнение    государственных

 обязательств  по  обеспечению  жильем   отдельных   категорий   граждан"

 государственной программы Российской Федерации "Обеспечение доступным  и

 комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации"

 для приобретения жилого помещения ______________________________________

 ________________________________________________________________________

     (указывается "на территории" и наименование субъекта Российской

                                Федерации)

      Состав семьи:

 супруга (супруг) ______________________________________________________,

                                 (Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт ______________, выданный _______________________________________

 "___"_______ _____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета  в

 системе  индивидуального (персонифицированного) учета _________________,

 проживает по адресу: __________________________________________________;

        (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

 дети:

 _______________________________________________________________________,

                 (степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт (свидетельство о рождении)__________, выданный (выданное) ______

 __________________________________________________ "___"_______ ____ г.,

 страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

 (персонифицированного учета ______________________, проживает по адресу:

 _______________________________________________________________________;

    (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

      родители:

 _______________________________________________________________________,

                 (степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт ______________, выданный _______________________________________

 "___"_______ _____ г., страховой номер индивидуального лицевого счета  в

 системе  индивидуального (персонифицированного) учета _________________,

 проживает по адресу: __________________________________________________;

        (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

      Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

 _______________________________________________________________________,

                 (степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт (свидетельство о рождении)__________, выданный _________________

 __________________________________________________ "___"_______ ____ г.,

 страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального

 (персонифицированного учета ______________________.

      Состою  на  учете  в  качестве  нуждающегося  в  жилых   помещениях

 (нуждающегося в улучшении жилищных условий, имеющего право на  получение

 социальной выплаты для приобретения жилого помещения)  с  "___"_________

 ______ г. в ___________________________________________________________.

                        (место постановки на учет)

      В настоящее  время  я  и  члены  моей  семьи  жилых   помещений для

 постоянного проживания на территории Российской Федерации _____________.

                                     (указывается "не имеем" или "имеем")

      Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами

 моей семьи по договорам  социального  найма  и (или)   принадлежащих мне

 и (или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности (номер и дата государственной регистрации права собственности согласно записи в Едином государственном реестре недвижимости)

      Средства  федерального   бюджета,   бюджета   субъекта   Российской

 Федерации или местного бюджета на приобретение или  строительство  жилых

 помещений мною и членами моей семьи

 ________________________________________________________________________

    (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

 ________________________________________________________________________

         денежных средств указываются орган, осуществивший выплату,

 _______________________________________________________________________.

                         дата и сумма выплаты)

      Действия и гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями, которые

 привели к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых  помещений    или к их

 отчуждению, мной и (или) членами моей семьи ___________________________.

                         (указывается "не совершались" или "совершались")

      Сведения  о  действиях  и  гражданско-правовых  сделках  с   жилыми

 помещениями, которые  привели  к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых

 помещений или к их отчуждению (за исключением безвозмездного  отчуждения

 этого   жилого   помещения   в   государственную    или    муниципальную

 собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Действие (гражданско-правовая сделка) с жилыми помещениями, которое привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанного действия (сделки)

      Я и члены моей семьи достоверность  и  полноту  настоящих  сведений

 подтверждаем.  Даем  согласие  на  проведение  проверки   представленных

 сведений  в  федеральных  органах  исполнительной  власти   (федеральных

 государственных  органах),  включая  федеральный  орган   исполнительной

 власти по  федеральному  государственному  контролю  (надзору)  в  сфере

 миграции, Федеральную службу  государственной  регистрации,   кадастра и

 картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

      Я, _______________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

 предупрежден  о  привлечении  к   ответственности   в     соответствии с

 законодательством   Российской   Федерации   в   случае      выявления в

 представленных мною сведениях и  документах,  прилагаемых  к  заявлению,

 данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для

 получения государственного жилищного сертификата.

      С условиями получения и  использования  государственного  жилищного

 сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

 _____________________________ ________________ "___"____________ 20__ г.

     (Ф.И.О. заявителя)           (подпись)

      Члены семьи с заявлением согласны:

 _________________________________________   ____________________________

                   (Ф.И.О.)                          (подпись)

 _________________________________________   ____________________________

                   (Ф.И.О.)                          (подпись)

 _________________________________________   ____________________________

                   (Ф.И.О.)                          (подпись)

      К заявлению прилагаются следующие документы:

 _______________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 _______________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 _______________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 _______________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Примечания. 1. Согласие с заявлением (рапортом) за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (опекуны).

2. Подписи заявителя и членов его семьи заверяются подписью уполномоченного должностного лица органа местного самоуправления (подразделения), осуществляющего вручение государственного жилищного сертификата, и печатью указанного органа местного самоуправления (подразделения).