Приложение N 4. Рекомендуемая форма заявления

Приложение N 4
к Административному регламенту

                       РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА

                           ЗАЯВЛЕНИЯ

                    (для физических лиц)

                                                        Директору МКУ

                                            "Управление муниципальным

                                              имуществом и земельными

                                            ресурсами города Суздаля"

                                                        Суханову А.В.

                                            от_______________________

                                            _________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                        проживающего(ей) по адресу:__

                                        _____________________________

                                             (населенный пункт,

                                         улица, дом, квартира и пр.)

                                 паспорт:серия_________ N ___________

                                 выдан_______________________________

                             (наименование органа, выдавшего паспорт)

                                    _____________  __________________

                                    (дата выдачи) (код подразделения)

                                               Контактная информация:

                                     почтовый адрес:_________________

                                     тел.____________________________

                                     эл. почта_______________________

                                    (при предоставлении муниципальной

                                          услуги в электронном

                                      виде указывается обязательно)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    заключить/продлить    договор     аренды/доверительного

управления/безвозмездного    пользования   муниципального  имущества,

находящегося   в   муниципальной   казне   города   Суздаля__________

_____________________________________________________________________

     (наименование муниципального имущества, его параметры и

                  индивидуальные характеристики)

расположенного по адресу:___________________________________на срок с

__________________по________________для_____________________________.

                                       (указать цель использования

                                                имущества)

     Реквизиты ранее заключенных договоров:

     а) договор _____________ N___________ от ______________.

     Срок действия _______________________________________

     Конечный результат  предоставления  муниципальной  услуги прошу:

вручить лично, направить  по месту   фактического  места нахождения в

форме  документа на бумажном носителе, направить в форме электронного

документа на указанный адрес  электронной почты (нужное подчеркнуть).

     Решение   об   отказе   в   приеме   заявления    и   документов

(информации,   сведений,   данных),   необходимых    для    получения

муниципальной   услуги,  прошу:   вручить  лично, направить  по месту

фактического   места   нахождения   в   форме   документа на бумажном

носителе, направить в форме электронного документа на указанный адрес

электронной   почты   (нужное   подчеркнуть).

     Решение  об отказе в предоставлении  муниципальной услуги прошу:

вручить  лично, направить  по  месту фактического  места нахождения в

форме  документа на бумажном носителе, направить в форме электронного

документа  на указанный адрес электронной почты (нужное подчеркнуть).

     Заявитель   дает   согласие  с учетом   требований  действующего

законодательства  на  обработку  своих  персональных данных: фамилия,

имя,  отчество,  адрес, номер  документа,  удостоверяющего  личность,

дата   его   выдачи,   орган,  его  выдавший,  муниципальным казенным

учреждением  "Управление  муниципальным   имуществом   и   земельными

ресурсами    города   Суздаля"  (г. Суздаль,  Красная площадь,  д. 1)

с целью предоставления   в аренду   или   безвозмездное   пользование

муниципального   имущества.

     Заявитель  согласен  с тем, что  обработка  персональных  данных

будет   осуществляться  с помощью средств вычислительной техники, что

предусматривает   хранение   персональных   данных   на   электронных

носителях, так и без  использования  средств  вычислительной техники.

     Заявитель  согласен с осуществлением с его персональными данными

следующих действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование,

уничтожение,  использование  и передача  в  порядке,  предусмотренном

Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     О  целях,  предполагаемых   источниках   и  способах   получения

персональных  данных,  а  также  о  характере   подлежащих  получению

персональных  данных и последствиях  отказа дать письменное  согласие

на   их   получение   Заявитель   предупрежден.

     Данное  согласие  на обработку персональных  данных действует со

дня  его  подписания  до  момента  достижения  цели их  обработки или

отзыва. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано

путем    подачи    письменного   заявления.

     Заявитель  вправе требовать уточнения своих персональных данных,

их  блокирования  или уничтожения в случае, если  персональные данные

являются    неполными,    устаревшими,   недостоверными,    незаконно

полученными   или не   являются   необходимыми   для целей обработки.

Заявитель ______________  ___________________

            (подпись)           (ФИО)