Приложение N 1. Положение об организации оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК на территории Свердловской области

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 31.01.2023 N 176-п

Положение
об организации оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК на территории Свердловской области

1. Настоящее Положение устанавливает правила оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (далее - ОНМК) в медицинских организациях Свердловской области.

2. К ОНМК относятся состояния, соответствующие кодам Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) -I60-I64, G45-G46.

3. Медицинская помощь пациентам с ОНМК оказывается в виде:

1) первичной медико-санитарной помощи;

2) скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

3) специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологической, медицинской помощи;

4) паллиативной медицинской помощи.

4. Медицинская помощь пациентам с ОНМК оказывается в следующих условиях:

1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

3) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

5. Медицинская помощь пациентам с ОНМК оказывается на основе порядков, клинических рекомендаций (с 01.01.2022) и с учетом стандартов медицинской помощи.

6. Маршрутизация пациентов с ОНМК осуществляется в соответствии с приложением N 4 к настоящему приказу.

7. Первичная медико-санитарная помощь предусматривает:

1) первичную доврачебную медико-санитарную помощь;

2) первичную врачебную медико-санитарную помощь;

3) первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь осуществляется медицинскими работниками со средним медицинским образованием, первичная врачебная медико-санитарная помощь - врачом терапевтом, врачом терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), первичная специализированная медико-санитарная помощь - врачами-специалистами.

При оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляется раннее выявление пациентов с признаками ОНМК и направление их в медицинские организации, в структуре которых организовано первичное сосудистое отделение (далее - ПСО) по профилю "неврология", предварительно устно оповещая медицинскую организацию о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления. Для транспортировки больного с признаками ОНМК вызывается бригада скорой медицинской помощи.

При невозможности медицинской эвакуации в ПСО по профилю "неврология" (для районов с низкой плотностью населения и/или ограниченной транспортной доступностью медицинских организаций, в которых развернуто ПСО по профилю "неврология") медицинская помощь пациентам с ОНМК оказываться в медицинских организациях, имеющих в своем составе кабинет компьютерной томографии, отделение реанимации и интенсивной терапии и наличием возможности для проведения экстренной телемедицинской консультации с РСЦ согласно приложению N 6 (далее - теле-ПСО).

8. В случаях выявления пациентов с признаками ОНМК в медицинской организации, в структуре которой отсутствует ПСО, осуществляется направление их в медицинские организации, в структуре которых организовано ПСО по профилю "неврология", предварительно устно оповещая медицинскую организацию о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления. Для транспортировки больного с признаками ОНМК вызывается бригада скорой медицинской помощи.

9. Скорая, в том числе специализированная медицинская помощь, пациентам с ОНМК оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи.

10. Бригада скорой медицинской помощи, производящая транспортировку больного с признаками ОНМК в медицинскую организацию, предварительно по телефону оповещает медицинскую организацию о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления.

11. В случаях крайней тяжести больного с ОНМК медицинская эвакуация осуществляется в ближайшую медицинскую организацию, имеющую в своём составе отделение реанимации и интенсивной терапии.

12. В случаях поломки медицинского оборудования, отсутствия специалистов, расходных материалов, препятствующих экстренной лучевой диагностики ОНМК, при проведении карантинных мероприятий в медицинских организациях, в структуре которых организовано ПСО по профилю "неврология", маршрутизация пациентов с ОНМК осуществляется в соответствии с приложениями N 2 и N 4, утвержденными настоящим приказом.

13. Специализированная медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, в структуре которых организовано ПСО по профилю "неврология" или ПСО с применением дистанционных технологий (теле - ПСО).

14. Больные с признаками ОНМК при поступлении в приемное ПСО по профилю неврология медицинской организации, в структуре которой отсутствует ПСО, осматриваются дежурным врачом, который не позднее 10 минут от поступления больного оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, организует экстренную консультацию врача-анестезиолога-реаниматолога, с которым проводит мероприятия по медицинским показаниям, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК.

15. В отделении реанимации и интенсивной терапии каждому больному с подозрением на ОНМК проводятся:

1) консультация врача-невролога с целью оценки неврологического статуса и проведения люмбальной пункции не позднее 30 минут от поступления;

2) не позднее 60 минут от поступления консультация со специалистами закрепленной медицинской организации, в структуре которой организовано ПСО по профилю "неврология" с целью согласования схемы лечения и дальнейшей тактики пребывания больного.

Длительность пребывания больного с ОНМК в отделении реанимации и интенсивной терапии определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, за исключением случаев перевода больного в медицинскую организацию, в структуре которой организовано ПСО по профилю "неврология".

16. Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется в медицинской организации, в которой создано ПСО по профилю "неврология" в соответствии с приложениями N 3 и N 4 к Порядку оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения".

17. При самостоятельном обращении в медицинскую организацию больной с признаками ОНМК первично осматривается врачом-терапевтом приёмного покоя, который организует консультацию врача-невролога не позднее 30 минут от поступления больного. Последующий хронометраж оказания помощи больному с ОНМК исчисляется от момента осмотра врачом-неврологом.

18. При доставлении больного бригадой скорой медицинской помощи, а также с момента консультации врача-невролога при самостоятельном обращении больного с признаками ОНМК, медицинская помощь осуществляется в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения".

19. Все больные с ишемическим инсультом, поступающие в ПСО или теле-ПСО ранее 6 часов (для случаев ОНМК в вертебро-базилярном бассейне - 12 часов) от начала заболевания, рассматриваются в качестве кандидатов на внутрисосудистую тромбэмболэктомию (ВСТЭ). Отбор пациентов для ВСТЭ и перевод в центры, проводящие тромбэмболэктомию, осуществляется согласно приложению N 5 к настоящему приказу.

20. РСЦ для пациентов с ОНМК организован на базе ГАУЗ СО "СОКБ N 1" и ГАУЗ СО "ГКБ N 40" и функционирует в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения". Коммуникация с РСЦ осуществляется по телефону: 8 (343) 351-16-95 и электронной почте rsc@mis66.ru.

21. В случае развития у больного коматозного состояния информация о больном передаётся лечащим врачом или врачом-анестезиологом-реаниматологом в РСЦ не позднее 24 часов от начала коматозного состояния.

22. Все телемедицинские консультации врачей-нейрохирургов и врачей - рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения, а также их консилиумы организуются через телеконсультационный центр на базе ГАУЗ СО "СОКБ N 1":

1) не позднее 60 минут с момента получения результатов нейровизуализации для пациентов с геморрагическим инсультом, подтвержденным методами нейровизуализации (КТ или МРТ);

2) не позднее 20 минут от выявления окклюзии крупной мозговой артерии для пациентов с ишемическим инсультом, подходящих под ВСТЭ;

3) не позднее 24 часов минут от момента подтверждения злокачественного течения ишемического инсульта методами нейровизуализации для пациентов со злокачественным течением ишемического инсульта.

23. Специализированная медицинская помощь с использованием хирургических методов диагностики и лечения оказывается пациентам с ОНМК в экстренной и неотложной форме с учетом соблюдения объема, сроков и условий ее оказания и по согласованию со специалистами РСЦ через оповещение диспетчера РСЦ:

специалистами медицинской организации, в которой организовано ПСО по профилю "неврология";

специалистами выездной бригады ГАУЗ СО "ТЦМК";

специалистами выездной бригады РСЦ.

Нейрохирургическую тактику лечения больного с ОНМК, первично поступившего в ГАУЗ СО "СОКБ N 1" определяет консультант врач-нейрохирург ГАУЗ СО "СОКБ N 1". В остальных случаях нейрохирургическую тактику лечения больного с ОНМК определяет консультант врач-нейрохирург ГАУЗ СО "ГКБ N 40".

При наличии медицинских показаний для хирургического лечения больной с ОНМК переводится в профильное отделение РСЦ по территориальному принципу: больные с ОНМК из медицинских организаций, расположенных в черте города Екатеринбург, исключая ГАУЗ СО "СОКБ N 1", переводятся в ГАУЗ СО "ГКБ N 40"; из медицинских организаций Свердловской области - в ГАУЗ СО "СОКБ N 1".

При маршрутизации (госпитализации) пациента в нейрохирургическое отделение выбор метода лечения (микрохирургическое, эндоваскулярное, либо комбинированное) осуществляется совместным консилиумом с участием врачей нейрохирургов и рентгенэндоваскулярных хирургов под контролем главного внештатного специалиста-нейрохирурга и главного внештатного специалиста по рентгенохирургическим методам диагностики лечения Министерства здравоохранения Свердловской области или их дублеров.

В случае отсутствия технической возможности выполнения хирургического вмешательства в одной из вышеперечисленных медицинских организаций маршрутизация может быть временно изменена по согласованию с профильными главными внештатным специалистами Министерства здравоохранения Свердловской области или уполномоченными ими кругом лиц.

При необходимости оперативное лечение возможно в медицинской организации по месту пребывания пациента при наличии нейрохирургического отделения в данной медицинской организации или силами нейрохирурга ГАУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф".

24. Больные с ОНМК, которые не были переведены в РСЦ, подлежат мониторингу согласно приказам Министерства здравоохранения Свердловской области от 16.05.2018 N 781-п "Об организации Единого центра консультирования и мониторинга пациентов, находящихся на лечении в реанимационно-анестезиологических отделениях медицинских организаций Свердловской области" и от 29.12.2012 N 1530-п "О Порядке взаимодействия при оказании медицинской помощи пациентам с острой церебральной недостаточностью в лечебно-профилактических учреждениях Свердловской области".

25. После окончания лечения в стационарных условиях дальнейшая тактика ведения и медицинская реабилитация больного с ОНМК определяется консилиумом врачей согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 22.07.2015 N 1049-п "Об организации оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями центральной и периферической нервной системы по профилю "медицинская реабилитация" (далее - приказ от 22.07.2015 N 1049-п).

В выписном эпикризе обязательно указывается:

количество баллов на момент поступления и выписки по шкалам:

Рэнкин, NIHSS, Ривермид;

причина инсульта (для ишемического инсульта по классификации TOAST);

перечень выявленных модифицируемых факторов риска инсульта (внешних и внутренних);

рекомендации по каждому выявленному фактору риска (немедикаментозная и медикаментозная профилактика);

перечень лекарственных препаратов по МНН, на которые выписаны льготные рецепты;

медицинская организация дальнейшей маршрутизации (в случаях маршрутизации на амбулаторный этап дополнительно указывается дата явки на приём по вторичной профилактике ОНМК).

26. Больные с ОНМК при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные медицинские организации согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 29.04.2022 N 933-п "О порядке проведения медицинской реабилитации пациентов, перенесших острые заболевания, неотложные состояния, травмы и хирургические вмешательства, в системе здравоохранения Свердловской области".

В случае положительного заключения о возможности реабилитации срок от обращения за направлением на медицинскую реабилитацию до поступления в медицинскую организацию для проведения реабилитационных мероприятий должен быть максимально коротким и не превышать:

три рабочих дня для пациентов с трахеостомой и/или гастростомой (назогастральным зондом) вне зависимости от балла по шкале Рэнкин;

десять рабочих дней - для всех остальных пациентов.

27. Больные с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающиеся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе, направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 31.07.2019 N 1468-п "О порядке маршрутизации и условиях госпитализации в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, пациентов (взрослых) с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового кровообращения на этап паллиативной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара". Сроки ожидания госпитализации пациентов с ОНМК, находящихся в круглосуточном стационаре, в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, не должны превышать три рабочих дня.

28. Диспансерное наблюдение пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.03.2022 N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми", приказов Министерства здравоохранения Свердловской области 15.08.2022 N 1834-п "Об организации диспансерного наблюдения за взрослыми в медицинских организациях на территории Свердловской области" и от 18.11.2022 N 2631-п "О совершенствовании организации диспансерного наблюдения за взрослыми с сердечно-сосудистыми заболеваниями в медицинских организациях Свердловской области".

29. Лекарственное обеспечение пациентов, перенесших ОНМК, находящихся на диспансерном наблюдении, организуется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 28.02.2022 N 362-п "Об организации мероприятий по обеспечению профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов высокого риска, находящихся на диспансерном наблюдении в медицинских организациях Свердловской области", с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Свердловской области от 15.11.2022 N 2604-п и от 19.12.2022 N 2935-п.

30. Медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с ОНМК на стационарном и амбулаторном этапах, осуществляют мониторинг и ведение Единого регионального регистра пациентов с ОНМК в соответствии с действующими нормативными правовыми актами.