Приложение N 4. Заявление о предоставлении денежной компенсации за питание

Приложение N 4
к Порядку предоставления бесплатного
питания детям с ограниченными возможностями
здоровья, обучающимся в муниципальных
общеобразовательных организациях
Белогорского муниципального округа

                                                _________________________

                                                (наименование учреждения)

                                                от ______________________

                                                _________________________

                                                проживающего по адресу:

                                                _________________________

                                                тел.: ___________________

                                Заявление                                

             о предоставлении денежной компенсации за питание            

     Прошу    обеспечить    выплатой   денежной  компенсации  или  выдачу

продуктового набора вместо бесплатного питания моему сыну (дочери)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

ученику (це) _ класса, в ввиду невозможности посещения им образовательной

организации на период с _____ по ______ бесплатное питание в соответствии

с  заключением  Территориальной  психолого-медико-педагогической комиссии

от __________ N ________

     С  порядком предоставления бесплатного питания детям с ограниченными

возможностями  здоровья,  обучающимся  по  состоянию  здоровья  на  дому,

ознакомлен.

     Денежную компенсацию прошу перечислять на л/с N ___________________,

открытый в _____________________ на имя ________________________________.

     В  случае  изменения  оснований  для получения питания на бесплатной

основе  обязуюсь  незамедлительно  письменно  информировать администрацию

общеобразовательного учреждения.

     Перечень    прилагаемых    документов,    подтверждающих   основание

предоставления бесплатного питания: _____________________________________

     Несу    полную    ответственность  за  подлинность  и  достоверность

сведений, изложенных в настоящем заявлении.

     Я, _________________________________________________________________

даю свое согласие на обработку, использование, распространение (передачу)

и  уничтожение  своих  персональных  данных с целью получения бесплатного

питания детям (ребенку).

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мною  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положением  Федерального закона

N 152-ФЗ  от  27.07.2006  "О  персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

Дата                                                 Подпись