Приложение. Заявление о предоставлении денежной компенсации бесплатного питания

Приложение
к Порядку
предоставления денежной компенсации
бесплатного двухразового питания обучающихся
с ограниченными возможностями здоровья,
осваивающих образовательные программы
начального общего, основного общего
и среднего общего образования на дому

                        Директору _______________________________________

                                     (наименование организации, Ф.И.О.)

                        _________________________________________________

                           (Ф.И.О. родителя / законного представителя)

                        _________________________________________________

                        (Ф.И.О., число, месяц, год рождения обучающегося)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                     (адрес места жительства)

                        _________________________________________________

                                       (контактный телефон)

                                 Заявление

Прошу  предоставить  мне  денежную  компенсацию  бесплатного двухразового

питания моего(ей) сына/дочери __________________________________________,

                                  (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

ученика(цы) __________ класса, так как освоение образовательной программы

_________________________________________________________________________

  (начального общего, основного общего и среднего общего образования -

                                выбрать)

осуществляется на дому.

Мой ребенок имеет статус ребенка  с ограниченными возможностями здоровья,

что           подтверждается            заключением         муниципальной

психолого-медико-педагогической комиссии от ________ N ______ о признании

статуса  ребенка  с  ограниченными   возможностями   здоровья,   выданной

________________________________________________________________________.

На основании ____________________________________________________________

                (медицинская справка, заключение, N, дата, кем и когда

                                       выдана)

организовано обучение на дому.

Денежную  компенсацию   прошу   перечислять   в   кредитную   организацию

_________________________________________________________________________

             (наименование кредитной организации, реквизиты)

на счет _________________________________________________________________

                                  (номер счета)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

     За  достоверность  представленных   документов   несу   персональную

ответственность.    Против    проверки   представленных   мною   сведений

не возражаю.

___________________  ____________________________  ______________________

     (подпись)                 (Ф.И.О.)                    (дата)

     На основании  действующего  законодательства  о персональных  данных

с  целью  обеспечения  уважения  прав  и  основных  свобод моего ребёнка,

в том числе  защиты  прав  на неприкосновенность  частной жизни,  личную,

семейную  и  врачебную тайну,  осуществления безопасного образовательного

процесса  и  управления им, даю согласие на обработку персональных данных

в  соответствии   с   локальным   актом   (наименование   образовательной

организации),  в  том  числе   на  передачу   и   последующую   обработку

персональных    данных    моего   ребёнка,   моих   персональных   данных

образовательной организацией.

     Согласие на обработку персональных данных  может быть  отозвано мной

в любой момент по письменному заявлению.

___________________  ____________________________  ______________________

     (подпись)                 (Ф.И.О.)                    (дата)