Приложение N 2. Заявление о предоставления материальной (адресной) помощи жителям Тарского района Омской области, находящимся в трудной жизненной ситуации, за счет средств местного бюджета

Приложение N 2
к постановлению Администрации
Тарского муниципального района
Омской области
от 20.01.2023 N 21

                                           В Администрацию

                                           Тарского муниципального района

                                           Омской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставления материальной (адресной) помощи жителям Тарского района

    Омской области, находящимся в трудной жизненной ситуации, за счет

                       средств местного бюджета

Я, _____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _________________, место рождения ________________________.

Документ, удостоверяющий личность:

вид ___________________________, серия ________________ N ______________,

выдан __________________________________________________________________.

                                (кем, когда)

Место жительства: _______________________________________________________

(адрес и почтовый индекс) _______________________________________________

Телефон ________________________________________________________________.

     Прошу  оказать  мне  (и  членам  моей  семьи)  материальную помощь в

соответствии  с  Порядком  предоставления  материальной (адресной) помощи

жителям  Тарского  района Омской области, находящимся в трудной жизненной

ситуации, за счет средств местного бюджета" на цели _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нахожусь  в  трудной  жизненной  ситуации,  которую   не  могу преодолеть

самостоятельно, в связи с _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав семьи.

N п/п	ФИО	Дата рождения	Родственные отношения	Источник дохода	СНИЛС
1	2	3	4	5	6

Совокупный доход семьи (гражданина).

(заполняется   специалистом   Комиссии   на   основании   предоставленных

гражданином  и  запрошенных  в  рамках  межведомственного  взаимодействия

документов)

N п/п	Источник дохода	Доход всех членов семьи за последние 3 месяца
1	2	3
1	Все виды заработной платы и дополнительного вознаграждения по всем видам работ
2	Все виды пенсий, стипендий, пособий и др. социальных выплат
3	Доходы от предпринимательской деятельности
4	Доходы от личного подсобного хозяйства
5	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности
6	Другие виды доходов
7	Имущество, принадлежащее семье (гражданину) на праве собственности
8	Сведения о получении государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг

Материальную помощь прошу  выплатить  путем перечисления денежных средств

на мой банковский счет N _______________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________.

"______" _________________ 20___ г.   Подпись заявителя _________________

     Даю  согласие  Администрации  Тарского  муниципального района Омской

области,    расположенной   по  адресу:  646530,  Омская  обл.,  г. Тара,

пл. Ленина,  д. 21,  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действуют  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

___________________ _____________________________________ _______________

       (дата)           (фамилия, инициалы заявителя)         (подпись)

     Обязуюсь    использовать   предоставленную  материальную  помощь  на

указанные    в    заявлении    цели.   Об  ответственности  за  нецелевое

использование предоставленной материальной помощи предупрежден (а).

___________________ ______________________________________ ______________

       (дата)              (фамилия, инициалы заявителя)       (подпись)

К заявлению прилагаются:

1) документы, удостоверяющие личность на __________л. в __________экз.;

2) справка о составе семьи (о совместном проживании) на ____л. в ___экз.;

3) документы, содержащие сведения о доходах на ________ л. в ______ экз.;

4) документ, содержащий информацию о номере банковского счета на ______л.

в _____экз.;

5) справка из военного комиссариата г. Тары, Большереченского, Тарского и

Колосовского районов Омской области на _______л. в ______экз.;

5) документы, подтверждающие наличие трудной жизненной ситуации на ____л.

в ___экз.

Заявление принято "___" ____________________ 20____ года N ______________

_________________________________________________________________________

                   (подпись лица, принявшего заявление)