Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Положению
о проведении конкурса на
получение государственной
поддержки учреждениями культуры,
подведомственными Департаменту культуры
города Севастополя, расположенными в
сельской местности города Севастополя,
и их лучшими работниками

                                    ФОРМА

                                    (по номинации "Лучший работник

                                    государственного учреждения

                                    культуры")

                Согласие на обработку персональных данных

г. Севастополь                               "__" __________ 20__ г.

Я, _______________________________________________________________

__________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

________________________________: серия____________ N ___________,

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

выдан ____________________________________________________________

__________________________________________________________________,

                         (кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:________________________________________

__________________________________________________________________,

в лице представителя субъекта персональных данных

(заполняется в случае получения согласия от представителя

субъекта персональных данных)

__________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

__________________________________: серия____________ N __________,

(вид основного документа, удостоверяющего личность)

выдан ____________________________________________________________

__________________________________________________________________,

                              (кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:________________________________________

__________________________________________________________________,

действующего  от   имени   субъекта   персональных     данных на

основании_______________________________________________________,

  (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                   полномочия представителя)

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных и даю

согласие на  их  обработку  свободно,  своей  волей  и   в своем

интересе.

Наименование и адрес оператора,  получающего  согласие  субъекта

персональных данных:___________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

          (полное наименование исполнительного органа

       города Севастополя, органа местного самоуправления

                  или организации, ИНН, адрес)

Цели обработки персональных данных:____________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

          (указать цели обработки персональных данных)

Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых   дается

согласие субъекта персональных данных:_________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________.

          (указать обрабатываемые персональные данные

         согласно перечню исполнительного органа города

  Севастополя, органа местного самоуправления или организации)

Наименование   и   адрес   лица,    осуществляющего    обработку

персональных данных по поручению оператора (если обработка будет

поручена такому лицу):

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых

дается согласие, общее описание используемых оператором способов

обработки персональных данных:

обработка  вышеуказанных  персональных  данных     совершается с

использованием средств автоматизации или без использования таких

средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,   накопление,

хранение,   уточнение   (обновление,   изменение),   извлечение,

использование,   передачу   (распространение,    предоставление,

доступ),  обезличивание,  блокирование,  удаление,   уничтожение

персональных данных.

Срок,   в   течение   которого   действует     согласие субъекта

персональных данных, а также способ его  отзыва,  если   иное не

установлено федеральным законом:

хранение персональных  данных  должно  осуществляться  в  форме,

позволяющей определить субъекта персональных данных, не  дольше,

чем этого требуют цели обработки