Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
министерства образования
Красноярского края
от 17 февраля 2023 N 11-11-04

Приложение N 1
к приказу
министерства образования
Красноярского края
от 14.03.2022 N 13-11-04

                                      Министерство образования

                                      Красноярского края

                              Заявление

        о предоставлении лицензии на осуществление образовательной

                  деятельности юридическому лицу

     Прошу  предоставить  лицензию   на   осуществление   образовательной

деятельности ____________________________________________________________

             (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

               в  том числе фирменное наименование соискателя лицензии)

     Организационно-правовая  форма соискателя лицензии__________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места  нахождения  соискателя лицензии _______________________

_________________________________________________________________________

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (адрес   (адреса) места (мест) осуществления образовательной

    деятельности, по  которому  (которым)  соискатель лицензии намерен

     осуществлять образовательную деятельность, за  исключением адреса

    (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по

        дополнительным профессиональным программам, основным программам

  профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной

 деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных

   программ,  места  (мест) проведения практики, практической подготовки

                обучающихся, государственной итоговой аттестации)

     Основной государственный  регистрационный  номер  юридического  лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные  документа,  подтверждающего   факт   внесения     сведений о

соискателе лицензии  в  Единый  государственный  реестр   юридических лиц

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (реквизиты свидетельства о  государственной  регистрации  соискателя

 лицензии или листа записи Единого государственного реестра юридических

    лиц, реквизит всех соответствующих листов записи Единого

             государственного реестра юридических лиц

       (в  случае  внесения  изменений  в  учредительный документ)

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет   в

налоговом органе ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается код причины и  дата  постановки  на  учет  в  налоговом

          органе, реквизиты документа о постановке на налоговый учет)

     Реквизиты лицензии на проведение работ  с  использованием  сведений,

составляющих  государственную  тайну,  по   образовательным   программам,

содержащим сведения, составляющие государственную тайну _________________

________________________________________________________________________,

  (при  наличии   образовательных   программ,   содержащих   сведения,

                     составляющие государственную тайну)

     на оказание  образовательных  услуг  по  реализации  образовательных

программ по видам образования, по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,  направлениям  подготовки,  научным  специальностям  (для

профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N	Подвиды
п/п
1	2
1
2

     Номер телефона (факса)  соискателя лицензии ________________________

     Адрес электронной  почты     соискателя     лицензии    (при наличии)

_________________________________________________________________________

     Наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии

_________________________________________________________________________

   (отдельно по каждому  филиалу  (при  наличии  у  лицензиата  филиала

                             (филиалов)

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности   соискателя   лицензии  в филиале _________________________

_________________________________________________________________________

       (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

      деятельности соискателя лицензии в филиале, за исключением адреса

   (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по

      дополнительным профессиональным программам, основным программам

  профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной

  деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных

   программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки

          обучающихся, государственной итоговой аттестации)

     Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на  учет   в

налоговом      органе       по       месту       нахождения       филиала

_________________________________________________________________________

     (код причины  и  дата постановки на учет соискателя лицензии в

  налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя лицензии

                            на налоговый учет)

     на  оказание  образовательных  услуг   в   филиале   по   реализации

образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по

профессиям,    специальностям,    направлениям        подготовки, научным

специальностям   (для   профессионального   образования),   по   подвидам

дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

     Прошу   направлять    информацию    по    вопросам    лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме (да/нет): ______________

     Прошу   направить   выписку    из    Единого       реестра лицензий:

_________________________________________________________________________

         (в форме электронного документа или на бумажном носителе)

     Дата заполнения "___ " __________ 20 __г.

_________________________ _______________________ _______________________

 (должность руководителя  (подпись руководителя    (фамилия, имя,

 соискателя лицензии или  соискателя лицензии или  отчество(если имеется)

 иного лица, имеющего     иного лица, имеющего     руководителя

  право действовать от      право действовать        соискателя лицензии

  имени соискателя        от имени соискателя      или иного лица,

     лицензии)                 лицензии)           имеющего право

                                                   действовать от имени

                                                   соискателя лицензии)

Заместитель министра образования Красноярского края

К.Л. Масюлис