Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
министерства образования
Красноярского края
от 17 февраля 2023 N 11-11-04

Приложение N 4
к приказу
министерства образования
Красноярского края
от 14.03.2022 N 13-11-04

                                        Министерство образования

                                        Красноярского края

                           Заявление

           индивидуального предпринимателя о внесении

                 изменений в реестр лицензий

     Прошу  внести  изменения  в   лицензию   (временную     лицензию) на

осуществление образовательной деятельности от "____" ___________ 20  __г.

N _______________________________________________________________________,

     (реквизиты  лицензии (временной лицензии) на  осуществление

                      образовательной деятельности)

     предоставленную

_________________________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

     в связи с: (выбрать необходимое основание из нижеперечисленных)

     1) намерением лицензиата осуществлять  образовательную  деятельность

по адресу места ее осуществления, не указанному в реестре лицензий;

     2) намерением лицензиата  осуществлять  деятельность  по  реализации

новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий;

     3) изменением имени, фамилии и (в  случае,  если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

     4) изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     5)  изменением  реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

     6) прекращением  образовательной  деятельности  в  одном   месте или

нескольких местах ее  осуществления,  сведения  о  которых   содержатся в

реестре лицензий;

     7)  исключением  из  реестра  лицензий   образовательных   программ,

сведения о которых содержатся в реестре  лицензий  и  реализация  которых

прекращается.

     Фамилия, имя и (в случае,  если  имеется)  отчество  индивидуального

предпринимателя

_________________________________________________________________________

     Место жительства индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности лицензиата

_________________________________________________________________________

     (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

   деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест)

    осуществления образовательной деятельности по дополнительным

   профессиональным программам, основным программам профессионального

   обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при

   использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места

   (мест)  проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                  государственной итоговой аттестации)

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности,  по  которому  (которым)  лицензиат  намерен   осуществлять

образовательную     деятельность

_________________________________________________________________________

     (при  переоформлении лицензии на осуществление образовательной

       деятельности в связи с открытием адреса (адресов) места (мест)

   осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата

    осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места

 (мест) осуществления, не предусмотренному (предусмотренным) лицензией на

                 осуществление образовательной деятельности)

     Основной  государственный  регистрационный   номер   индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________________________

     Данные  документа,  подтверждающего  факт   внесения     сведений об

индивидуальном   предпринимателе   в   Единый      государственный реестр

индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) _________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются реквизиты свидетельства о  государственной  регистрации

       лицензиата или листа записи в Единый государственный реестр

                  индивидуальных предпринимателей)

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

     (реквизиты  документа о постановке на учет физического лица  в

                               налоговом органе)

     на оказание  образовательных  услуг  по  реализации  образовательных

программ по видам образования, по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,  направлениям  подготовки,  научным  специальностям  (для

профессионального образования), по подвидам  дополнительного  образования

(при   переоформлении   лицензии   на    осуществление    образовательной

деятельности в связи  с  изменением  перечня  образовательных   услуг при

намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых

образовательных программ, не предусмотренных лицензией  на  осуществление

образовательной  деятельности  либо   в   случае   прекращения   оказания

образовательной услуги по  реализации  образовательной  (образовательных)

программы  (программ),  предусмотренной  (предусмотренных)   лицензией на

осуществление образовательной деятельности,  указываются  образовательные

программы, которые лицензиат намерен осуществлять,  либо  образовательные

программы, по  реализации  которых  прекращено  оказание  образовательных

услуг): (выбрать нужное)

     1)  образовательные  программы,  предусмотренные  лицензией   и   не

подлежащие изменению:

     2)   образовательные   программы,    которые       лицензиат намерен

осуществлять:

     3)  образовательные  программы,  по  реализации  которых  прекращено

оказание образовательных услуг:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1

     Номер  телефона (факса) лицензиата _________________________________

     Адрес     электронной     почты     лицензиата     (при     наличии)

_________________________________________________________________________

     Прошу направлять в электронной форме информацию по вопросам внесения

изменений в реестр лицензий (да/нет): ___________________________________

     Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий:

_________________________________________________________________________

     (в форме электронного документа или на бумажном носителе)

     Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.

_________________________ _______________________ _______________________

 (должность руководителя  (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

     лицензиата или             лицензиата или        (если имеется)

   иного лица, имеющего     иного лица, имеющего    руководителя

   право действовать от      право действовать       лицензиата или иного

   имени лицензиата)      от имени лицензиата)       лица, имеющего право

                                                     действовать от имени

                                                         лицензиата)

Заместитель министра образования Красноярского края

К.Л. Масюлис