Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
министерства образования
Красноярского края
от 17 февраля 2023 N 11-11-04

Приложение N 3
к приказу
министерства образования
Красноярского края
от 14.03.2022 N 13-11-04

                                           Министерство образования

                                           Красноярского края

                              Заявление

       юридического лица о внесении изменений в реестр лицензий

     Прошу  внести  изменения  в   лицензию   (временную     лицензию) на

осуществление образовательной деятельности от "___" ___________ 20   __г.

N ______________________________________________________________________,

   (реквизиты   лицензии   (временной  лицензии) на  осуществление

                     образовательной деятельности)

     предоставленную

_________________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

     в связи с: (выбрать необходимое основание из нижеперечисленных)

     1) намерением лицензиата осуществлять  образовательную  деятельность

по адресу места ее осуществления, не указанному в реестре лицензий;

     2) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в

филиале, не указанном в реестре лицензий;

     3) намерением лицензиата  осуществлять  деятельность  по  реализации

новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий;

     4) реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     5) реорганизацией юридического лица в  форме  слияния  (при  условии

наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица  по  состоянию

на  дату  государственной  регистрации  правопреемника   реорганизованных

юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);

     6) реорганизацией юридического лица в форме присоединения лицензиата

к  другому  юридическому   лицу   (при   условии   наличия   лицензии   у

присоединяемого юридического лица);

     7) изменением наименования лицензиата;

     8) изменением наименования филиала лицензиата;

     9) изменением адреса места нахождения лицензиата;

     10) изменением адреса места нахождения филиала лицензиата;

     11) прекращением образовательной  деятельности  в  одном   месте или

нескольких местах ее  осуществления,  сведения  о  которых   содержатся в

реестре лицензий;

     12)  исключением  из  реестра  лицензий  образовательных   программ,

сведения о которых содержатся в реестре  лицензий  и  реализация  которых

прекращается;

     13) изменением наименований образовательных  программ,   указанных в

реестре лицензий, в  целях  их  приведения  в  соответствие  с  перечнями

профессий, специальностей и направлений подготовки.

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование,  в  том

числе фирменное наименование лицензиата

_________________________________________________________________________

     Организационно-правовая форма лицензиата ___________________________

     Адрес места  нахождения лицензиата

_________________________________________________________________________

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности лицензиата

_________________________________________________________________________

        (адрес (адреса) мест  (мест) осуществления образовательной

   деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест)

        осуществления образовательной деятельности по дополнительным

   профессиональным программам, основным программам профессионального

   обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при

  использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места

   (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                    государственной итоговой аттестации)

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности,  по  которому  (которым)  лицензиат  намерен   осуществлять

образовательную деятельность ____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (при внесении изменений в реестр лицензий в связи с намерением

  лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее

            осуществления, не указанному в реестре лицензий)

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности,    по    которому    (которым)       лицензиатом прекращена

образовательная деятельность

_________________________________________________________________________

   (при внесении изменений в  реестр  лицензий  в  связи с  изменением

 адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности

  в случае прекращения образовательной деятельности по одному  адресу или

  нескольким   адресам места  (мест) осуществления,  предусмотренному

   (предусмотренным) лицензией  на осуществление  образовательной

                              деятельности)

     Основной государственный  регистрационный  номер  юридического  лица

(ОГРН) __________________________________________________________________

     Данные  документа,  подтверждающего   факт   внесения     сведений о

лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц

_________________________________________________________________________

   (реквизиты документа о государственной  регистрации лицензиата или

листа записи Единого государственного реестра юридических лиц, реквизит

   всех  соответствующих листов записи Единого государственного реестра

  юридических лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ)

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

    (код причины и дата постановки на учет в налоговом органе, реквизиты

           документа о постановке на налоговый учет лицензиата)

     Реквизиты лицензии на проведение работ  с  использованием  сведений,

составляющих  государственную  тайну,  по   образовательным   программам,

содержащим сведения, составляющие государственную тайну _________________

________________________________________________________________________,

    (при  наличии   образовательных  программ, содержащих сведения,

                  составляющие государственную тайну)

     на оказание  образовательных  услуг  по  реализации  образовательных

программ подвидам образования, по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,  направлениям  подготовки,  научным  специальностям  (для

профессионального образования), по подвидам  дополнительного  образования

(при   переоформлении   лицензии   на    осуществление    образовательной

деятельности в связи  с  изменением  перечня  образовательных   услуг при

намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых

образовательных программ, не предусмотренных лицензией  на  осуществление

образовательной  деятельности  либо   в   случае   прекращения   оказания

образовательной услуги по  реализации  образовательной  (образовательных)

программы  (программ),  предусмотренной  (предусмотренных)   лицензией на

осуществление образовательной деятельности,  указываются  образовательные

программы, которые лицензиат намерен осуществлять,  либо  образовательные

программы, по  реализации  которых  прекращено  оказание  образовательных

услуг): (выбрать необходимое из нижеперечисленного)

     1)  образовательные  программы,  предусмотренные  лицензией   и   не

подлежащие изменению:

     2)   образовательные   программы,    которые       лицензиат намерен

осуществлять:

     3)  образовательные  программы,  по  реализации  которых  прекращено

оказание образовательных услуг:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N	Подвиды
п/п
1	2
1
2

     Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________

     Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ___________________

     Наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата

_________________________________________________________________________

     (отдельно по каждому  филиалу (при  наличии у лицензиата филиала

                                (филиалов)

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности    лицензиата   в филиале

_________________________________________________________________________

     (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

 деятельности лицензиата в филиале, за исключением адреса (адресов) места

  (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным

  профессиональным программам, основным программам профессионального

  обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при

  использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места

   (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                     государственной итоговой аттестации)

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности,  по  которому  (которым)  лицензиат  намерен   осуществлять

образовательную деятельность

_________________________________________________________________________

     (при внесении изменений в реестр лицензий в  связи  с намерением

 лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места ее

             осуществления, не указанному в реестре лицензий)

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена

образовательная деятельность

_________________________________________________________________________

     (при внесении изменений в реестр лицензий в связи с  изменением

 адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности

  в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или

     нескольким адресам места (мест) осуществления, предусмотренному

     (предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной

                            деятельности)

     Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом  органе

по месту нахождения филиала лицензиата___________________________________

_________________________________________________________________________

      (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

        органе, реквизиты уведомления о постановке

                  лицензиата на налоговый учет)

     на оказание  образовательных  услуг  по  реализации  образовательных

программ по видам образования, по  уровням  образования,  по  профессиям,

специальностям,  направлениям  подготовки,  научным  специальностям  (для

профессионального образования), по подвидам  дополнительного  образования

(при   переоформлении   лицензии   на    осуществление    образовательной

деятельности в связи  с  изменением  перечня  образовательных   услуг при

намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых

образовательных программ, не предусмотренных лицензией  на  осуществление

образовательной  деятельности  либо   в   случае   прекращения   оказания

образовательной услуги по  реализации  образовательной  (образовательных)

программы  (программ),  предусмотренной  (предусмотренных)   лицензией на

осуществление образовательной деятельности,  указываются  образовательные

программы, которые лицензиат намерен осуществлять,  либо  образовательные

программы, по  реализации  которых  прекращено  оказание  образовательных

услуг): (выбрать нужное)

     1)  образовательные  программы,  предусмотренные  лицензией   и   не

подлежащие изменению:

     2)   образовательные   программы,    которые       лицензиат намерен

осуществлять:

     3)  образовательные  программы,  по  реализации  которых  прекращено

оказание образовательных услуг:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Код профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N	Подвиды
п/п
1	2
1
2

     Прошу   направлять    информацию    по    вопросам    лицензирования

образовательной деятельности в электронной форме (да/нет): ______________

     Прошу направить выписку из Единого реестра лицензий:

_________________________________________________________________________

         (в форме электронного документа или на бумажном носителе)

     Дата заполнения "___ "_______________ 20____ г.

_________________________ _______________________ _______________________

 (должность руководителя  (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

     лицензиата или             лицензиата или        (если имеется)

   иного лица, имеющего     иного лица, имеющего    руководителя

   право действовать от      право действовать       лицензиата или иного

   имени лицензиата)      от имени лицензиата)       лица, имеющего право

                                                     действовать от имени

                                                         лицензиата)

Заместитель министра образования Красноярского края

К.Л. Масюлис