Приложение N 1. Форма N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией"

Приложение N 1
к приказу
Комитета по здравоохранению
Псковской области
от 18 ноября 2022 г. N 1000

                                       Медицинская документация

                                            Форма N 088/у

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

                    (адрес медицинской организации)

                   ___________________________________

                     (ОГРН медицинской организации)

   НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

1.  Номер  и   дата  протокола врачебной комиссии медицинской организации,

содержащего   решение   о  направлении  гражданина  на  медико-социальную

экспертизу: N ___ от "___" _______________ 20___ г.

2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро,

Федеральное    бюро)    медико-социальной  экспертизы:  медико-социальную

экспертизу необходимо проводить на дому   

3. Гражданин нуждается  в  оказании  паллиативной  медицинской  помощи  

(при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи)

4.  Гражданин, находящийся на лечении в стационаре в связи с операцией по

ампутации (реампутации) конечности (конечностей), нуждающийся в первичном

протезировании    (при нуждаемости в первичном протезировании)

5.  Цель  направления  гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное

отметить):

5.1. Установление группы инвалидности	5.2. Установление категории "ребенок-инвалид"	5.3. Установление причин инвалидности
5.4. Установление времени наступления инвалидности	5.5. Установление срока инвалидности	5.6. Определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
5.7. Определение стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудника органов принудительного исполнения Российской Федерации, лица, проходящего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имеющего специальное звание полиции	5.8. Определение нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащего, проходящего военную службу по контракту) и на военную службу по мобилизации	5.9. Определение нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя государственного гражданского служащего, подлежащего назначению на иную должность гражданской службы в порядке ротации
5.10. Разработка индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)	5.11. Разработка программы реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания

Раздел I. Данные о гражданине

6. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

7. Дата рождения (день, месяц, год): "__" _____________ ____ г.; возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число полных месяцев): _______________________________________________________________ 8. Пол (нужное отметить):

8.1. Мужской

8.2. Женский

9. Гражданство (нужное отметить):

9.1. Гражданин Российской Федерации

9.2. Гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

9.3. Лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):

10.1. Гражданин, состоящий на воинском учете	10.2. Гражданин, не состоящий на воинском учете, но обязанный состоять на воинском учете
10.3. Гражданин, поступающий на воинский учет	10.4. Гражданин, не состоящий на воинском учете

11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации): 11.1. Государство: __________________________________________________________ 11.2. Почтовый индекс: _____________________________________________________ 11.3. Субъект Российской Федерации: _________________________________________ 11.4. Район: _______________________________________________________________ 11.5. Наименование населенного пункта: ______________________________________ 11.6. Улица: _______________________________________________________________ 11.7. Дом (корпус, строение): _______________ 11.8. Квартира: ___________________ 12. Лицо без определенного места жительства (в случае если гражданин не имеет определенного места жительства) 13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):

13.1. В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях	13.1.1. Адрес медицинской организации: _______________________ _______________________ _______________________	13.1.2. ОГРН медицинской организации: _______________________ _______________________
13.2. В организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания	13.2.1. Адрес организации социального обслуживания: _______________________ _______________________ _______________________	13.2.2. ОГРН организации социального обслуживания: _______________________ _______________________
13.3. В исправительном учреждении	13.3.1. Адрес исправительного учреждения: _______________________ _______________________ _______________________	13.3.2. ОГРН исправительного учреждения: _______________________ _______________________
13.4. Иная организация	13.4.1. Адрес организации: _______________________ _______________________ _______________________	13.4.2. ОГРН организации: _______________________ _______________________
13.5. По месту жительства (по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации)

14. Контактная информация: 14.1. Номера телефонов: ____________________________________________________ 14.2. Адрес электронной почты (при наличии): ________________________________ 15. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) и полисе обязательного медицинского страхования: СНИЛС: ______-________-______ ___ Номер полиса обязательного медицинского страхования (при наличии): _________________________ 16. Документ, удостоверяющий личность: 16.1. Наименование: ________________________________________________________ 16.2. Серия ___________, номер _____________ 16.3. Кем выдан: ___________________________________________________________ 16.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "__" ___________ ____ г. 17. Сведения о законном или уполномоченном представителе гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу: 17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________ 17.1.1. Дата рождения (день, месяц, год): "__" ___________ ____ г. 17.2. Документ, удостоверяющий полномочия законного или уполномоченного представителя: ____________________________________________________________ 17.2.1. Наименование: ______________________________________________________ 17.2.2. Серия ____________, номер ___________ 17.2.3. Кем выдан: _________________________________________________________ 17.2.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "__" _________ ____ г. 17.3. Документ, удостоверяющий личность: 17.3.1. Наименование: ______________________________________________________ 17.3.2. Серия ____________, номер ___________ 17.3.3. Кем выдан: _________________________________________________________ 17.3.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "__" _______________ ____ г. 17.4. Контактная информация: 17.4.1. Номера телефонов: ___________________________________________________ 17.4.2. Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________ 17.5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ______-________-______ ___ 17.6. Сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо: 17.6.1. Наименование: ______________________________________________________ 17.6.2. Адрес: _____________________________________________________________ 17.6.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ______________ 18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

18.1. Первично

18.2. Повторно

19. Сведения из согласия на направление и проведение медико-социальной экспертизы: 19.1. Гражданин (его законный или уполномоченный представитель) дал согласие на направление и проведение медико-социальной экспертизы "__" ________ 20__ г. 19.2. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы (нужное отметить):

19.2.1. личным присутствием (очно)

19.2.2. без личного присутствия (заочно)

19.3. Предпочтительный способ получения уведомления о проведении медико-социальной экспертизы (нужное отметить):

19.3.1. по каналам телефонной связи, включая мобильную связь, в том числе посредством направления коротких текстовых сообщений

19.3.2. в форме документа на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

19.3.3. в форме электронного документа с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

20. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно): 20.1. Наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

20.1.1. Первая группа

20.1.2. Вторая группа

20.1.3. Третья группа

20.1.4. Категория "ребенок-инвалид"

20.2. Дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) "__" ________ 20__ г. 20.3. Период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

20.3.1. Один год

20.3.2. Два года

20.3.3. Три года

20.3.4. Четыре и более лет

20.4. Причина инвалидности, имеющаяся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

20.4.1. Общее заболевание	20.4.2. Трудовое увечье	20.4.3. Профессиональное заболевание	20.4.4. Инвалидность с детства
20.4.5. Инвалидность с детства вследствие ранения (контузии, увечья), связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов	20.4.6. Военная травма	20.4.7. Заболевание получено в период военной службы	20.4.8. Заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с катастрофой на Чернобыльской АЭС
20.4.9. Заболевание связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	20.4.10. Заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	20.4.11. Заболевание связано с аварией на производственном объединении "Маяк"	20.4.12. Заболевание, полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на производственном объединении "Маяк"
20.4.13. Заболевание связано с последствиями радиационных воздействий	20.4.14. Заболевание радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска	20.4.15. Заболевание (ранение, контузия, увечье), полученное лицом, обслуживавшим действующие воинские части Вооруженных Сил СССР и Вооруженных Сил Российской Федерации, находившиеся на территориях других государств в период ведения в этих государствах боевых действий	20.4.16. Инвалидность вследствие ранения (контузии, увечья), полученного в связи с участием в боевых действиях в составе отрядов самообороны Республики Дагестан в период с августа по сентябрь 1999 г. в ходе контртеррористических операций на территории Республики Дагестан
20.4.17. Иные причины, установленные законодательством Российской Федерации (указать): _______________ _______________	20.4.18. Причины инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности (указать): _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

20.5. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу: _____________________ 20.6. Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ______________________________________________ 20.7. Дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год): "__" _____________ ____ г. 20.8. Степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
21. Сведения о получении образования (при получении образования): 21.1. Наименование и адрес образовательной организации, в которой гражданин получает образование: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
21.2. Курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения (нужное подчеркнуть и указать): _____________________________________________________ 21.3. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
22. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности):
__________________________________________________________________________
22.1. Основная профессия (специальность, должность):
__________________________________________________________________________
22.2. Квалификация (класс, разряд, категория, звание):
__________________________________________________________________________
22.3. Стаж работы:	_______________________________________________________
22.4. Выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу с указанием профессии (специальности, должности):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
22.5. Условия и характер выполняемого труда:			______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
22.6. Место работы (наименование организации):				___________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
22.7. Адрес места работы:		________________________________________________
__________________________________________________________________________
Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина
23. Наблюдается в медицинской организации с ____ года
24. Анамнез заболевания:		________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
25. Анамнез жизни:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
26. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

N п/п	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности	Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности	Диагноз

26.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее - ЭЛН)

26.2. N ЭЛН: _________________

27. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N _____ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N _____ от "__" __________ 20__ г. (нужное отметить):

27.1. Восстановление нарушенных функций	27.1.1. Полное	27.1.2. Частичное	27.1.3. Положительные результаты отсутствуют
27.2. Достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций	27.2.1. Полное	27.2.2. Частичное	27.2.3. Положительные результаты отсутствуют

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

28. Антропометрические данные и физиологические параметры:

28.1. Рост: ____________	28.2. Вес: ____________		28.3. Индекс массы тела: _________________
28.4. Телосложение: ____________________	28.5. Суточный объем физиологических отправлений (мл) (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем):		28.6. Объем талии/бедер (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): _______/________
28.7. Масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет): ___		28.8. Физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет): ________

29. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

29.1. Жалобы гражданина на состояние своего здоровья:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

30. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях проведения медико-социальной экспертизы:

N п/п

Дата обследования

Код (при наличии)

Наименование обследования

Результат обследования

31. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
31.1. Основное заболевание:	_______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
31.2. Код основного заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ): __________________________________________________________________________
31.3. Осложнения, вызванные основным заболеванием:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
31.4. Сопутствующие заболевания:		_________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
31.5. Коды сопутствующих заболеваний по МКБ:			____________________________
__________________________________________________________________________
31.6. Осложнения, вызванные сопутствующими заболеваниями:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
32. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть)
33. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть)
34. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть)
35. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
35.1. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения и медицинских изделий (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
36. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
37. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию, техническим средствам реабилитации:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
38. Санаторно-курортное лечение (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
39. Посторонний специальный медицинский уход (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
40. Дата заполнения "Направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией" (день, месяц, год): "__" _____________ 20__ г.

Председатель врачебной комиссии:	______________		______________________________
	(подпись)		(расшифровка подписи)
Члены врачебной комиссии:	______________		______________________________
	(подпись)		(расшифровка подписи)
	______________		______________________________
	(подпись)		(расшифровка подписи)
	______________		______________________________
	(подпись)		(расшифровка подписи)
	______________		______________________________
	(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)