Приложение N 2. Отчет о суммах произведенных специальных социальных выплат отдельным категориям медицинских работников

Приложение N 2

к Правилам осуществления специальной

социальной выплаты отдельным категориям

медицинских работников государственных

медицинских организаций, оказывающих

медицинскую помощь, не входящую в базовую

программу обязательного медицинского страхования

Форма

Отчет
о суммах произведенных специальных социальных выплат отдельным категориям медицинских работников

Наименование медицинской организации: ________________________________

Период (календарный месяц): _____________

N п/п	Категории медицинских работников	Численность работников, получивших выплату, человек	Сумма произведенной выплаты, рублей
1.	Врачи центральных районных, районных и участковых больниц
2.	Врачи, работающие в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь по территориально-участковому принципу прикрепленному населению, а также осуществляющие диспансерное наблюдение граждан по основному заболеванию (состоянию), к которым обращаются (которых посещают) граждане по поводу заболеваний (состояний) или с профилактической целью, включая проведение исследований
3.	Врачи станций (отделений) скорой медицинской помощи
4.	Специалисты со средним медицинским образованием центральных районных, районных и участковых больниц
5.	Специалисты со средним медицинским образованием, работающие с врачами, указанными в пункте 2 отчета, а также оказывающие первичную медико-санитарную помощь по поводу заболеваний (состояний) или с профилактической целью, включая проведение исследований, по территориально-участковому принципу прикрепленному населению и (или) осуществляющие диспансерное наблюдение граждан по основному заболеванию (состоянию)
6.	Фельдшеры и медицинские сестры станций скорой медицинской помощи
7.	Младший медицинский персонал центральных районных, районных и участковых больниц
8.	Младший медицинский персонал медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь гражданам по территориально-участковому принципу
9.	Младший медицинский персонал станций скорой медицинской помощи
10.	Медицинские сестры (фельдшеры) по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи
	ВСЕГО:

(наименование должности руководителя организации)		(подпись)				(инициалы, фамилия)
"__" ___________ 20__ г.				М.П.