Приложение N 3. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 3
к приказу Министерства промышленности
и научно-технического развития Омской области
от 16 февраля 2023 г. N 13

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                     на предоставление субсидии

1.	Некоммерческая организация "Государственный фонд развития промышленности Омской области" просит предоставить субсидию на финансовое обеспечение затрат, связанных с уставной деятельностью
2.	ИНН ____________________________________________________________________
3.	КПП ____________________________________________________________________
4.	Запрашиваемый объем субсидии ____________________________________________
5.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование Банка _____________________________________________________ Расчетный счет __________________________________________________________ Корреспондентский счет ___________________________________________________ ИНН ___________________________________________________________________ БИК ___________________________________________________________________
6.	Юридический адрес ______________________________________________________
7.	Почтовый адрес для переписки _____________________________________________
8.	Контактные данные исполнителя, ответственного за подготовку заявления: ФИО ___________________________________________________________________ телефон ________________________________________________________________ адрес электронной почты __________________________________________________

     С  условиями  Порядка  предоставления из областного бюджета субсидии

на  финансовое  обеспечение  затрат,  связанных  с уставной деятельностью

некоммерческой  организации "Государственный фонд развития промышленности

Омской    области",  утвержденного  постановлением  Правительства  Омской

области от 8 февраля 2023 года N 49-п, ознакомлен и согласен.

     Достоверность  информации,  представленной  в  настоящем  заявлении,

гарантирую.

Руководитель организации   ________________    __________________________

                            (подпись, дата)       (расшифровка подписи)

М.П.