Приложение. Акт обследования материально-бытовых условий проживания гражданина (семьи)

Приложение
к Положению
о порядке оказания
материальной помощи гражданам,
зарегистрированным на территории
Щекинского района, находящимся
в трудной жизненной ситуации

Акт
обследования материально-бытовых
условий проживания гражданина (семьи)

Комиссия в составе (Ф.И.О.) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Провела обследование материально-бытовых условий жизни гр-на (ки) __________________________________________________________________

"____" ________________ 19______ года рождения, зарегистрированного по адресу: ___________________________________________________________________________________________________________тел.______________________

фактически проживающего по адресу: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

личность удостоверена паспортом серии ______________________________

номер_________________ выданным __________________________________

__________________________________________________________________ "____"________________________ 20____г.

Социальная группа (пенсионер, инвалид, одиноко проживающий пенсионер, одинокий; семья: многодетная, неполная, мать-одиночка, с ребенком-инвалидом; вдова участника Великой Отечественной войны, участник Великой Отечественной войны, участник ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, переселенец, без определенного места жительства, др.)_________________________________________________

________________________________________________________________

Члены семьи, проживающие с заявителем:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Социальное положение, место работы, учебы	Среднемесячный доход

Наличие жилья: да, нет___________________________________________

Собственность жилья: государственное, муниципальное, ведомственное, частное, съемное_________________________________________________

Строение: кирпичное, панельное, монолитное, деревянное, другое___________________________________________________________

Вид жилья: дом многоквартирный, коттедж, частный дом, общежитие, барак______________________________________________________

Количество комнат _______, общая площадь жилья _________кв. м, в т.ч. жилая площадь ________ кв. м, площадь на 1 чел. _____ кв. м

Отопление: печное, центральное ________________________,

Вода: горячая, холодная, колодец, колонка ___________________________

Плита: электрическая, газовая _________________________,

Ванная (душ): есть, нет ___________________, санузел: есть, нет ___________, удобства во дворе ______________________.

Наличие земельного участка, подсобного хозяйства (описать)________________________________________________________

Пенсионер с ______________________ года.

Инвалидность __________________ группа _________________ степень

(N удостоверения, кем и когда выдано)___________________________________________________________

Сумма дохода семьи _______________________ руб., сумма дохода на 1 члена семьи ________________ руб. Примечание: в случае проживания в одном доме или квартире родственников, но не являющимися членами одной семьи, доход указывается только семьи заявителя, о чем делается ссылка в графе "дополнительные сведения".

Обслуживается ли заявитель на дому социальным работником: да, нет _______________________________________________________

Дата начала обслуживания ________________________________

Сведения об обращении заявителя и членов его семьи за помощью (в какое учреждение, когда и какая помощь была им оказана, ________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о здоровье заявителя и членов его семьи_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилья_____________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Фактический уровень жизни (наличие-отсутствие предметов первой необходимости, уровень низкий, средний, высокий и чем подтверждается)

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________Дополнительные сведения о заявителе и его семье (наличие факторов "социального риска": употребление алкоголя, наркотических средств, бродяжничество, попрошайничество; отношения между членами семьи_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В результате обследования комиссия пришла к выводу (заявитель, семья являются стабильной, неблагополучной, нуждающейся в социально-экономической, медико-социальной, психолого-педагогической, правовой, другой помощи, в чем эта помощь должна заключаться)_______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата и время посещения семьи "_____"___________________20____г.

Подписи членов комиссии: _______________________________________(_____________),

_______________________________________(_____________),

_______________________________________(_____________)

Подпись заявителя_________________(________________)