Приложение 3. Заявление об аттестации эксперта, привлекаемого Гостехнадзором г. Москвы при проведении контрольных (надзорных) мероприятий при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники в г. Москве

Приложение 3
к приказу Объединения административно-
технических инспекций города Москвы
от 24.01.2023 г. N 16

Форма

В Объединение административно- технических инспекций города Москвы

Заявление
об аттестации эксперта, привлекаемого Гостехнадзором города Москвы при проведении контрольных (надзорных) мероприятий при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники в городе Москве

1. Фамилия, имя и отчество (при наличии): ____________________________

__________________________________________________________________

2. Адрес места жительства: _________________________________________

__________________________________________________________________

3. Данные документа, удостоверяющего личность (номер, дата выдачи, орган, выдавший документ, код подразделения): ______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Номер телефона и адрес электронной почты: ________________________

__________________________________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________

__________________________________________________________________

6. Вид экспертизы: _________________________________________________

__________________________________________________________________

7. С обработкой моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимых для проведения аттестации и ведения реестра сведений об аттестации экспертов, согласен.

8. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

Приложение:

1. Копии документов об образовании (в том числе документов о дополнительном образовании).

2. Копии документов, подтверждающих наличие опыта работы (в том числе трудовой книжки, договоров об оказании услуг, выполнении работ).

3. Согласие на обработку и публикацию персональных данных заявителя в реестре сведений об аттестации экспертов, привлекаемых Гостехнадзором города Москвы при проведении контрольных (надзорных) мероприятий.

(подпись заявителя)	(фамилия, инициалы)
	(дата составления)