Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 14.02.2023 N 164-р

+------------------------------+   В администрацию _______________ района

| Заявление принято:           |                (наименование района)

| ____________________________ |   Санкт-Петербурга

|            (дата)            |   от __________________________________,

| и зарегистрировано под N ___ |       (фамилия, имя, отчество супруга)

| Специалист _________________ |   дата рождения _______________________,

+------------------------------+   адрес  регистрации по месту жительства

                                   в Санкт-Петербурге: __________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   номер телефона _______________________

                                   документ, удостоверяющий личность

                                   ______________: серия _______ N ______

                                   дата выдачи __________________________

                                   кем выдан ____________________________

                                   адрес эл. почты (при наличии) ________

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество супруга)

                                   дата рождения ________________________

                                   адрес  регистрации по месту жительства

                                   в Санкт-Петербурге: __________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   номер телефона _______________________

                                   документ, удостоверяющий личность

                                   ______________: серия _______ N ______

                                   дата выдачи __________________________

                                   кем выдан ____________________________

                                   адрес эл. почты (при наличии) ________

                                   Сведения  о  представителе  (в  случае

                                   представления заявления представителем

                                   супругов)

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя

                                             супруга/супругов)

                                   адрес  регистрации по месту жительства

                                   в Санкт-Петербурге: __________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   номер телефона _______________________

                                   документ, удостоверяющий личность

                                   ______________: серия _______ N ______

                                   дата выдачи __________________________

                                   кем выдан ____________________________

                                   адрес эл. почты (при наличии) ________

                                   Документ,  удостоверяющий   полномочия

                                   представителя ________________________

                                   ______________________________________

                                            (кем, когда выдан)

                               Заявление

        о предоставлении единовременной выплаты семейной паре к юбилею

                            супружеской жизни

     В соответствии со статьей 117-3 главы 33-1  Закона  Санкт-Петербурга

от   09.11.2011   N 728-132   "Социальный    кодекс    Санкт-Петербурга",

постановлением Правительства  Санкт-Петербурга  от  25.04.2012   N 350 "О

единовременных выплатах семейным парам к юбилеям  их  супружеской  жизни"

Закона  Санкт-Петербурга  "Социальный  кодекс  Санкт-Петербурга"   просим

установить единовременную выплату в связи _______________________________

                                               (50-летием, 60-летием,

                                          70-летием - необходимо вписать)

с юбилеем супружеской жизни

и перечислить ее _______________________________________________________.

      (наименование кредитной организации, N лицевого счета, адрес

   отделения федеральной почтовой связи по месту жительства одного из

                                супругов)

     К заявлению прилагаются:

     1. Свидетельство о заключении брака (оригинал)(1) __________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Предупрежден(а) об ответственности  за  недостоверность  и  неполные

сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга.

     В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании

которых  необоснованно  (излишне)   выплачена   единовременная   выплата,

обязуюсь  в  течение  45  дней  со  дня  принятия   администрацией района

Санкт-Петербурга решения о возврате необоснованно  (излишне)  выплаченной

суммы единовременной выплаты возвратить денежные средства.

     Разъяснено, что,  если  необоснованно  (излишне)  выплаченная  сумма

единовременной выплаты не возвращена в указанный в решении  администрации

района  Санкт-Петербурга  срок,  администрацией  района  Санкт-Петербурга

будет направлено в суд соответствующее исковое заявление.

     Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.

     Результат  предоставления  государственной   услуги   прошу   выдать

(направить) (нужное указать):

     +-+

     +-+ в администрации района ________________________ Санкт-Петербурга

     +-+

     +-+ по почте.

     +-+

     +-+ в структурном подразделении МФЦ _________________________ района

Санкт-Петербурга по адресу: __________________________________________(2)

     +-+

     +-+ в  электронной  форме   посредством  Портала  "Государственные и

муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге"(3).

     Информирование о ходе предоставления  государственной  услуги  прошу

осуществлять (нужное отметить)(4):

     +-+

     +-+ посредством уведомления по электронной почте.

     +-+

     +-+ посредством смс-оповещения

     +-+

     +-+ посредством   всплывающих  уведомлений  в  мобильном  приложении

"Государственные и муниципальные услуги в Санкт-Петербурге".

     +-+

     +-+ посредством уведомления в социальных сетях.

______ ___________________________________________ ______________________

 Дата  Подпись заявителя (представителя заявителя) Расшифровка подписи

______ ___________________________________________ ______________________

 Дата  Подпись заявителя (представителя заявителя) Расшифровка подписи

 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              линия отреза

                          Расписка-уведомление

       о принятии заявления о предоставлении единовременной выплаты

           семейной паре к юбилею супружеской жизни и документов

                         (выдается заявителю)

     Заявление и документы ______________________________________ приняты

                                 (фамилия, имя, отчество)

______________________________________ ______ _________ _________________

(должность лица, принявшего документы) (дата) (Подпись)   (Расшифровка

                                                             подписи)

-----------------------------

     1 В  случае  не  предоставления  свидетельства  о   заключении брака

заявителями указывается: номер записи акта гражданского  состояния;  дата

составления  записи  акта  гражданского  состояния;  полное  наименование

органа  ЗАГС,  которым  произведена  государственная     регистрация акта

гражданского состояния; сведения о  субъекте  Российской  Федерации,  где

зарегистрирован акт гражданского состояния.

     2   Указанный    способ    получения    результата    предоставления

государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче     запроса о

предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.

     3   Указанный    способ    получения    результата    предоставления

государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче     запроса о

предоставлении государственной услуги  в  электронной  форме  посредством

Портала либо через МФЦ.

     4 Заполняется при подаче запроса  о  предоставлении  государственной

услуги посредством Портала либо через МФЦ.