Приложение N 5. Заявление о выкупе подарка

Приложение N 5
к Положению о сообщении лицами,
замещающими муниципальные должности
Козловского муниципального округа
Чувашской Республики, о получении
подарка в связи с протокольными
мероприятиями, служебными
командировками и другими официальными
мероприятиями, участие в которых
связано с исполнением им служебных
(должностных) обязанностей, сдачи
и оценки подарка, реализации (выкупа)
и зачисления средств,
вырученных от его реализации

                               ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                              ___________________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                                  (фамилия, имя, отчество

                                               (последнее - при наличии),

                                      занимаемая муниципальная должность)

                             Заявление

                         о выкупе подарка

     Извещаю  о намерении выкупить    полученный(ые)   мною в     связи с

протокольным    мероприятием, служебной командировкой, другим официальным

мероприятием (нужное подчеркнуть) _______________________________________

                          (указать наименование протокольного мероприятия

                                или другого официального мероприятия,

_________________________________________________________________________

        место и дату проведения, наименование подарка)

_________________________________________________________________________

сданный(ые) на хранение  в установленном порядке по акту  приема-передачи

________________________________________________________________________,

         (дата и регистрационный номер акта приема-передачи)

по   стоимости,   установленной    в результате оценки подарка в порядке,

предусмотренном законодательством Российской   Федерации   об   оценочной

деятельности.

_________________________________ __________ ____________________________

     (наименование должности)       (подпись)  (расшифровка подписи)

"_____" ____________ 20____