Приложение 5

Приложение 5
к постановлению администрации Сургутского района
от 17 февраля 2023 г. N 365-нпа

"Приложение 8
к порядку

Форма заявления о перечислении социальной выплаты

В_______________________________________

________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от______________________________________

(Ф.И.О. полностью собственника либо нанимателя жилого помещения)

Паспорт: серия____________N_____________

Выдан__________________________________

(кем, когда)

Проживающего(ей) по адресу:

_______________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета___________________________________

Мобильный телефон:_____________________

Раб. тел.________________________________

Адрес для почтовой корреспонденции:

________________________________________

e-mail:__________________________________

Заявление
о перечислении социальной выплаты

Прошу предоставить социальную выплату по мероприятию "Переселение граждан из жилых помещений, не отвечающих требованиям в связи с превышением предельно допустимой концентрации фенола и (или) формальдегида" в соответствии с порядком реализации мероприятий по обеспечению жильем граждан, переселяемых из жилых помещений, не отвечающих требованиям в связи с превышением предельно допустимой концентрации фенола и (или) формальдегида, утверждённым постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 29.12.2020 N 643-п, для:

		оплаты договора по приобретению жилого помещения;

		уплаты первоначального взноса по ипотечному жилищному кредиту;

		уплаты цены договора строительного подряда на строительство индивидуального жилого дома;

		уплаты цены договора участия в долевом строительстве, который предусматривает в качестве объекта долевого строительства жилое помещение, путём внесения соответствующих средств на счет эскроу.

Подпись заявителя______________

Состав семьи, претендующий на получение социальной выплаты:

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, дата рождения)

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

	Реквизиты для перечисления субсидии		продавца жилого помещения,
застройщика,		организации, осуществляющей строительство
индивидуального жилого дома по договору подряда:

ФИО получателя ______________________________________________________

Наименование банка: _________________________________________________

Счет (рас. / кор.):_____________________________________________________

БИК__________________ ИНН __________________________КПП ___________

Получателем иной меры поддержки в виде обеспечения жилым помещением или социальной выплаты за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации взамен занимаемого жилого помещения, не отвечающего требованиям в связи с превышением предельно допустимой концентрации фенола и (или) формальдегида, не являюсь/являюсь.

(нужное подчеркнуть)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1 __________________________________________________________________