Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации Сургутского района
от 17 февраля 2023 г. N 365-нпа

Обязательство
о юридическом и фактическом освобождении жилого помещения не отвечающего требованиям в связи с превышением предельно допустимой концентрации фенола и (или) формальдегида

Я _______________Ф.И.О._______________ обязуюсь освободить, передать в собственность муниципального образования жилое помещение, расположенное по адресу:__________________________, а также снять всех зарегистрированных граждан с регистрационного учёта по месту жительства (пребывания) в указанном помещении.

Подпись заявителя __________________________Дата "______" ___________ 20__ год

Подписи иных собственников жилого помещения, не отвечающего требованиям в связи с превышением предельно допустимой концентрации фенола и (или) формальдегида, выражающих согласие на участие в мероприятии:

________________________(ФИО, собственноручно) Дата "___" ___________ 20__ год

________________________(ФИО, собственноручно) Дата "___" ___________ 20__ год (при необходимости)

Подпись законного представителя за несовершеннолетних детей

____________________________(ФИО ребёнка, собственноручно)__________(подпись)

____________________________(ФИО ребёнка, собственноручно)__________(подпись)

____________________________(ФИО ребёнка, собственноручно)__________(подпись) (при необходимости)

Подписи иных граждан, зарегистрированных в жилом помещении:

________________________(ФИО, собственноручно) Дата "___" ___________ 20__ год

________________________(ФИО, собственноручно) Дата "___" ___________ 20__ год (при необходимости)

Дата "___" ______________ 20__ года