Приложение N 2. Заявление о зачислении ребенка в общеобразовательное учреждение

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в общеобразовательное учреждение"

________________________________________

(Должность и ФИО руководителя

(наименование организации, предоставляющей

муниципальную услугу)

от_____________________________________

(ФИО заявителя)

Заявление
о зачислении ребенка в общеобразовательное учреждение

Я, ___________________________________________________________________________,

(ФИО заявителя)

Паспорт: "________", "________", "______________________________", "________",

серия номер дата выдачи код подразделения

"____________________________________________________________________________",

кем выдан

СНИЛС:

прошу зачислить моего(ю) сына (дочь) _____________________________________________

(ФИО ребенка)

в ______ класс ________________________________________________________________,

(наименование образовательного учреждения)

родившегося _________________________________________________________________,

(дата и место рождения ребенка)

зарегистрированного___________________________________________________________.

(адрес регистрации ребенка)

_________________________________ имеет преимущественное право приема на обучение по программе начального общего образования, так в ___ классе школы уже обучается его брат (сестра)___________________________________, проживающий(ая) с ним совместно.

Прошу организовать для моего сына (дочери) изучение родного (указать язык из числа языков РФ) языка и литературы (литературного чтения) на родном ______________________ языке.

Свидетельства о рождении: "________" "________" "__________________" "________".

серия номер дата выдачи номер акта

СНИЛС ребёнка:

Ф.И.О. матери: ________________________________________________________________

зарегистрированная по адресу ___________________________________________________,

Телефон:_______________________________ Е-mail: _______________________________

Ф.И.О. отца: __________________________________________________________________

зарегистрированный по адресу ___________________________________________________,

Телефон:_______________________________ Е-mail: _______________________________

Подтверждаю о потребности ___________________________________________________

(ФИО ребенка, поступающего)

в обучении (нужное подчеркнуть) по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации (прилагается).

"___"______________ 20___ г. ______________/_________________________/

подпись ФИО

Подтверждаю, что данное заявление заполняется мной собственноручно, без использования каких-либо программ автоматизированного набора. В случае выявления нарушения данного пункта, моя заявка будет отклонена.

"___"______________ 20___ г. ______________/_________________________/

подпись ФИО

В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 N 273-ФЗ ОЗНАКОМЛЕНЫ:

с уставом учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации, образовательными программами учреждениями документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся.

"___"______________ 20___ г. ______________/_________________________/

подпись ФИО

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку персональных данных моих и моего ребенка любым не запрещающим законом способом в соответствии с Уставом учреждения. При необходимости получения моих персональных данных и моего ребенка из других государственных органов, органов местного самоуправления, подведомственных им организаций я даю согласие на получение (и обработку) таких данных из указанных организаций.

"___"______________ 20___ г. ______________/_________________________/

подпись ФИО

О принятом решении, связанном с зачислением ребенка в образовательное учреждение, прошу уведомить меня по телефону: _________________ или сообщением на электронную почту: _____________________________________.

Перечень прилагаемых документов (не нужное зачеркнуть):

- копия паспорта родителя: лист с общей информацией, лист с регистрацией по месту жительства, лист "Дети"

- копия свидетельства о рождении ребенка

- копия документа о регистрации ребенка по месту жительства или пребывания

- копия заключения ПМПК от ______________ N ______________

- копия документа, подтверждающего установление опеки и попечительства

- аттестат об основном общем образовании

- справка с места работы родителя при наличии внеочередного или первоочередного приема на обучение

- __________________________________________________________________________

"___"______________ 20___ г. ______________/_________________________/

подпись ФИО