Приложение 4. Наградной лист

Приложение 4

УТВЕРЖДЕН
приказом Администрации
Губернатора и Правительства
Алтайского края
от 15.02.2023 N 4-а

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
______________________________________________________________________
(вид награды (поощрения) Администрации Губернатора и Правительства Алтайского края)

1. Фамилия _________________________________________________________

имя ________________________________________________________________

отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы _________________________________________

____________________________________________________________________

3. Дата рождения ___________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

4. Место рождения __________________________________________________

5. Образование _____________________________________________________

                      (специальность (направление подготовки),

                      наименование образовательной организации,

                                   год окончания)

6. Какими наградами награжден(а) ранее, даты награждений

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Общий стаж работы _______________________________________________

Стаж работы в отрасли ______________________________________________

Стаж работы в

учреждении (организации) ___________________________________________

8. Трудовая  деятельность  (включая  обучение   в   профессиональных

образовательных  организациях и образовательных организациях высшего

образования, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации, ведомства	Местонахождение организации, ведомства
поступления	ухода

9. Характеристика  с  указанием  конкретных заслуг представляемого к

награждению (поощрению)

Руководитель ______________________________

                   (инициалы, фамилия)

___________________________________________

                (подпись)

М.П. (при наличии печати) "___" ________ 20__ г.