Приложение 5. Форма учета выполнения медицинской услуги В04.012.001 "Школа для пациентов с сахарным диабетом" для оказания медицинской помощи взрослому населению в амбулаторных условиях

Приложение 5

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 17.02.2023 N 72

Форма
учета выполнения медицинской услуги В04.012.001 "Школа для пациентов с сахарным диабетом" для оказания медицинской помощи взрослому населению в амбулаторных условиях

ФИО: _______________________________________________________________

Дата рождения: ___________________ Возраст: ________________________

Диагноз: код по МКБ 10: _____________ Длительность СД: _____________

Адрес регистрации: _________________________________________________

Название структурированной программы: ______________________________

Название занятия: __________________________________________________

Время проведения и длительность занятия: ____________ - ____________

Наличие регулярного самоконтроля гликемии: да/нет

Анализ индивидуальных показателей гликемии: да/нет

Соответствие  показателей  гликемии  индивидуальным  целям  лечения:

да/нет

Сахароснижающее лечение в настоящее время: _________________________

____________________________________________________________________

Необходимость коррекции сахароснижающего лечения: да/нет

Изменения в сахароснижающем лечении: _______________________________

____________________________________________________________________

Данные осмотра:

Рост * (м) _______ Масса тела * (кг) _______ ИМТ * (кг/м2) _________

* - однократно

Показатель гликемии при осмотре: ___________ ммоль/л

Дальнейшие рекомендации (нужное подчеркнуть)

Продолжить обучение в рамках данной программы.

Следующее занятие (дата) ___________________________________________

Пациент  закончил  обучение   по   данной  программе.  Рекомендовано

повторное терапевтическое обучение   не   позднее   чем через 3 года

____________________________________________________________________

С рекомендациями согласен/согласна ФИО пациента(-ки):		ФИО и должность специалиста, проводившего занятие: ________________________________
Подпись:		Подпись:
Дата:		Дата: