Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Омской области
от 16 февраля 2023 г. N П-23-15

"Приложение N 2
к приказу
Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Омской области
от 6 сентября 2021 г. N П-21-80

    Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

_________________________________________________________________________

         (для юридического лица - наименование; для индивидуального

          предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии))

_________________________________________________________________________

      (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                    предпринимателя - место жительства)

ИНН _____________________________________________________________________

КПП (для юридического лица)______________________________________________

Р/с _____________________________________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________

К/с _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Контактный телефон (при наличии) ________________________________________

                            ПРЕДЛОЖЕНИЕ (ЗАЯВКА)

     Прошу    предоставить    субсидию  на  возмещение  части  затрат  на

производство  и  реализацию зерновых культур (далее - субсидия) в размере

согласно расчету:

Период реализации зерновых культур собственного производства	Наименование зерновых культур	Объем реализованных зерновых культур, тонн	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4	5
С 1 августа по 31 августа отчетного года	Пшеница
	Рожь
	Кукуруза
	Ячмень
С 1 сентября по 7 октября	Пшеница
	Рожь
	Кукуруза
	Ячмень

     Подтверждаю, по состоянию на 1 ______ 20___ года*:

     -  отсутствие  просроченной  задолженности  по  возврату в областной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в том числе в

соответствии  с  иными  правовыми  актами  Омской  области,  а также иной

просроченной    (не    урегулированной)    задолженности    по   денежным

обязательствам перед Омской областью;

     -  не  являюсь  иностранным  юридическим  лицом,  в том числе местом

регистрации  которого  является  государство или территория, включенные в

утверждаемый    Министерством   финансов  Российской  Федерации  перечень

государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного (офшорного)

владения  активами  в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а

также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале

которых  доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных

компаний    в    совокупности   превышает  25  процентов  (если  иное  не

предусмотрено законодательством Российской Федерации);

     -  неполучение  средств  из  областного  бюджета  на  основании иных

нормативных  правовых  актов Омской области на цель, указанную в пункте 3

Порядка  предоставления  из  областного  бюджета  субсидии производителям

зерновых  культур на возмещение части затрат на производство и реализацию

зерновых   культур,  утвержденного  постановлением  Правительства  Омской

области от 26 мая 2021 год N 207-п (далее - Порядок).

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"    информации  в

соответствии с пунктом 11 Порядка.

             Согласие на обработку персональных данных

                      (для физического лица)

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный(-ая) по адресу _______________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) ________________________

серия ______________ N ________________ выдан ___________________________

                                                         (дата)

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

________________________________________________________________________,

в  соответствии  с  требованиями  Федерального закона  от  27  июля  2006

года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие на обработку (любое

действие  (операция)  или совокупность действий (операций), совершаемых с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с    персональными    данными,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных,

указанных  в  настоящем  предложении  (заявке),  а  также  на их передачу

третьим  лицам  в  целях  предоставления  субсидии. Настоящее согласие на

обработку  персональных данных действует со дня его подписания до дня его

отзыва в письменной форме.

     Гарантирую    достоверность    сведений,  содержащихся  в  настоящем

предложении (заявке) и прилагаемых документах.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо**     ____________ ______________________________

                          М.П. (подпись)        (фамилия, инициалы)

Регистрационный номер предложения (заявки) ______________________________

Дата приема предложения (заявки): "___".___________ 20___ г.

Подпись сотрудника, принявшего предложение (заявку) _____________________

     * Заполняется на первое число месяца подачи предложения (заявки).

     **  В  случае  подписания  данного предложения (заявки) лицом в силу

полномочия, основанного на доверенности, указываются ее реквизиты.