Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 16.02.2023 N 58п

Приложение
к Порядку предоставления
единовременной выплаты одному из
членов семьи участника боевых действий,
имевшего место жительства на территории
Заполярного района и погибшего в ходе
специальной военной операции на территориях
Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики, Запорожской
и Херсонской областях и Украины

(форма)

                                   Главе Администрации Заполярного района

                                   ______________________________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставления единовременной выплаты одному из членов семьи участника

  боевых действий, имевшего место жительства на территории Заполярного

  района и погибшего в ходе специальной военной операции на территориях

Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской

                     и Херсонской областях и Украины

     Прошу предоставить мне как члену семьи  участника  боевых  действий,

имевшего место жительства на территории Заполярного района и погибшего  в

ходе  специальной  военной  операции  на  территориях  Донецкой  Народной

Республики,  Луганской  Народной  Республики,  Запорожской  и  Херсонской

областях и Украины, единовременную денежную  выплату  в  размере  200 000

руб.

                          Сведения о заявителе

СНИЛС	___________________________________
ИНН	___________________________________ ___________________________________
Реквизиты для перечисления единовременной денежной выплаты	___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

                           Сведения о погибшем

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Адрес места проживания на территории Заполярного района
Степень родства с заявителем

     Уведомления  о  принимаемых решениях в ходе предоставления мне права

на    единовременную   денежную  выплату  прошу  направлять  по  почте  и

дополнительно информировать меня по телефону.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

Прилагаю следующие документы:

1)

2)

3)

4)

_____________ ______________________________________

  (подпись)           (расшифровка подписи)

"___" ___________ _____ г.

         (дата)

     Я  даю  согласие  Администрации  Заполярного района (ул. Губкина, д.

10,    п.    Искателей,    Заполярный   район,  Ненецкий  АО,  166700)  и

уполномоченным    муниципальным    служащим    и  работникам,  замещающим

должности,    не   относящиеся  к  должностям  муниципальной  службы,  на

осуществление    действий   (операций)  с  моими  персональными  данными,

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,    удаление,  уничтожение  в  документальной,  электронной,

устной форме в целях предоставления меры социальной поддержки.

     Уполномоченные  лица  вправе  обрабатывать  мои персональные данные,

указанные  в  заявлении  и  приложенных  к  нему документах, в том числе:

фамилия,  имя,  отчество (при наличии), число, месяц, год рождения, место

рождения,    вид,   серия,  номер  документа,  удостоверяющего  личность,

наименование  органа,  выдавшего его, дата выдачи, адрес места жительства

(адрес  регистрации, фактического проживания), контактный номер телефона,

реквизиты  страхового  номера индивидуального лицевого счета в Пенсионном

фонде РФ (СНИЛС), ИНН, номера банковских счетов.

     Я  даю  согласие  на обработку персональных данных МКУ ЗР "Северное"

(ул.  Губкина,  д.  3Б,  п.  Искателей,  Заполярный  район,  Ненецкий АО,

166700)  с  целью  обеспечения  безопасности  моих  персональных данных в

информационных  системах  в  Администрации  Заполярного района. Настоящее

согласие  действует  со  дня  его  подписания  до момента достижения цели

обработки персональных данных или его отзыва.

     Мне  разъяснено,  что  настоящее  согласие может быть отозвано путем

подачи  письменного  заявления.  Я  ознакомлен с тем, что в случае отзыва

настоящего  согласия  Администрация  Заполярного района вправе продолжить

обработку  персональных  данных без моего согласия при наличии оснований,

указанных  в  пунктах  2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2

статьи   11  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных данных".

     "___" __________ 20__ г. ___________________ _______________________

                              (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)