Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 16.02.2023 N 58п

Приложение
к Порядку предоставления
единовременной выплаты одному из
членов семьи участника боевых действий,
имевшего место жительства на территории
Заполярного района и погибшего в ходе
специальной военной операции на территориях
Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики, Запорожской
и Херсонской областях и Украины

(форма)

                                   Главе Администрации Заполярного района

                                   ______________________________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   адрес регистрации ____________________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставления единовременной выплаты одному из членов семьи участника

  боевых действий, имевшего место жительства на территории Заполярного

  района и погибшего в ходе специальной военной операции на территориях

Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской

                     и Херсонской областях и Украины

     Прошу предоставить мне как члену семьи  участника  боевых  действий,

имевшего место жительства на территории Заполярного района и погибшего  в

ходе  специальной  военной  операции  на  территориях  Донецкой  Народной

Республики,  Луганской  Народной  Республики,  Запорожской  и  Херсонской

областях и Украины, единовременную денежную  выплату  в  размере  200 000

руб.

                          Сведения о заявителе

СНИЛС	___________________________________
ИНН	___________________________________ ___________________________________
Реквизиты для перечисления единовременной денежной выплаты	___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

                           Сведения о погибшем

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Адрес места проживания на территории Заполярного района
Степень родства с заявителем

     Уведомления  о  принимаемых решениях в ходе предоставления мне права

на    единовременную   денежную  выплату  прошу  направлять  по  почте  и

дополнительно информировать меня по телефону.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

Прилагаю следующие документы:

1)

2)

3)

4)

_____________ ______________________________________

  (подпись)           (расшифровка подписи)

"___" ___________ _____ г.

         (дата)

     Я  даю  согласие  Администрации  Заполярного района (ул. Губкина, д.

10,    п.    Искателей,    Заполярный   район,  Ненецкий  АО,  166700)  и

уполномоченным    муниципальным    служащим    и  работникам,  замещающим

должности,    не   относящиеся  к  должностям  муниципальной  службы,  на

осуществление    действий   (операций)  с  моими  персональными  данными,

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,    удаление,  уничтожение  в  документальной,  электронной,

устной форме в целях предоставления меры социальной