Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
от 16.02.2023 N 58п

Приложение
к Порядку предоставления
единовременной выплаты участнику
боевых действий, имеющему место
жительства на территории Заполярного
района и получившему увечье при
выполнении задач в ходе специальной
военной операции, проводимой на
территориях Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной
Республики, Запорожской
и Херсонской областях и Украины

(форма)

                                   Главе Администрации Заполярного района

                                    _____________________________________

                                                      (фамилия, инициалы)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    адрес регистрации ___________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о единовременной выплате участнику боевых действий, имеющему место

  жительства на территории Заполярного района и получившему увечье при

   выполнении задач в ходе специальной военной операции, проводимой на

территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,

               Запорожской и Херсонской областях и Украины

     Прошу предоставить мне как участнику боевых действий, имеющему место

жительства на территории Заполярного  района  и  получившему   увечье при

выполнении задач в  ходе  специальной  военной  операции  на  территориях

Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики,  Запорожской

и Херсонской  областях  и  Украины,  единовременную  денежную   выплату в

размере 100 000 руб.

                          Сведения о заявителе

СНИЛС	___________________________________
ИНН	___________________________________ ___________________________________
Реквизиты для перечисления единовременной денежной выплаты	___________________________________ ___________________________________ ___________________________________

Уведомления  о  принимаемых  решениях  в ходе предоставления мне права на

единовременную денежную выплату прошу направлять по почте и дополнительно

информировать меня по телефону.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

Прилагаю следующие документы:

1)

2)

3)

4)

_____________ ______________________________________

  (подпись)          (расшифровка подписи)

"___" ___________ _____ г.

        (дата)

     Я  даю  согласие  Администрации  Заполярного района (ул. Губкина, д.

10,    п.    Искателей,    Заполярный   район,  Ненецкий  АО,  166700)  и

уполномоченным    муниципальным    служащим    и  работникам,  замещающим

должности,    не   относящиеся  к  должностям  муниципальной  службы,  на

осуществление    действий   (операций)  с  моими  персональными  данными,

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,    удаление,  уничтожение  в  документальной,  электронной,

устной форме в целях предоставления меры социальной поддержки.

     Уполномоченные  лица  вправе  обрабатывать  мои