Приложение

Приложение
к решению Думы Сургутского района
от 17 февраля 2023 г. N 442-нпа

"Приложение 1
к Порядку

_____________________________________________ (должность, Ф.И.О. руководителя уполномоченного органа) от___________________________________________ _____________________________________________ (Ф.И.О., место жительства, телефон, наименование документа, удостоверяющего личность, его номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

Заявление

В соответствии с Порядком назначения, перерасчёта и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности на постоянной основе, утверждённым решением Думы Сургутского района, прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к страховой пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", которую получаю в Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации по городу (району)

____________________________________________________________________.

При назначении на государственную службу Российской Федерации, государственную гражданскую службу субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальную службу, государственную должность Российской Федерации, государственную должность субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальную должность, замещаемую на постоянной основе, или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, дополнительной пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в

____________________________________________________________________.

                              (уполномоченный орган)

Я, _____________________________________________________________, даю

в ____________________________________________________________________

                               (уполномоченный орган)

бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, сведения о документе, удостоверяющем личность, другая информация, содержащаяся в заявлении) при рассмотрении вопроса назначения, выплаты, перерасчёта, индексации пенсии за выслугу лет в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Прошу пенсию за выслугу лет перечислять:

____________________________________________________________________.

              (наименование кредитной организации, номер счёта)

К заявлению прилагаю:

1) справку органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации о размере получаемой страховой пенсии по старости (инвалидности) с указанием фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности) и повышенной фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности);

2) копию трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности;

3) справку из Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда о неполучении дополнительной пенсии;

4) копию документа, удостоверяющего личность;

5) копию свидетельства о постановке на учёт в налоговом органе;

6) копию военного билета (в случае прохождения военной службы).

"___" _________20___г.

________________________________ (подпись заявителя).".