Приложение

Приложение
к решению Думы Сургутского района
от 17 февраля 2023 г. N 445-нпа

"Приложение 2
к Порядку

__________________________________ (Должность, Ф.И.О. руководителя уполномоченного органа) от________________________________ (Ф.И.О., место жительства, телефон, документ, удостоверяющий личность, его номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

Заявление

В соответствии с Порядком назначения, перерасчёта и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы в органах местного самоуправления Сургутского района, утверждённым решением Думы Сургутского района, прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к страховой пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", которую получаю в Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации по городу (району)

____________________________________________________________________.

О прохождении государственной службы Российской Федерации, государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной службы, при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в _________________________________________________________.

                                      (уполномоченный орган)

Я, _____________________________, даю ________________________________

                                                             (уполномоченный орган)

бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, сведения о документе, удостоверяющем личность, другая информация, содержащаяся в заявлении) при рассмотрении вопроса назначения, выплаты, перерасчёта, индексации пенсии за выслугу лет в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Прошу пенсию за выслугу лет перечислять: _____________________________.

                            (наименование кредитной организации, номер счёта)

К заявлению прилагаю:

1) справку органа Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации о размере страховой пенсии по старости (инвалидности) с указанием размера фиксированной выплаты к страховой пенсии и повышенной фиксированной выплаты к страховой пенсии;

2) копию трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности;

3) справку из Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда о неполучении дополнительной пенсии;

4) копию документа, удостоверяющего личность;

5) копию свидетельства о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации;

6) копию военного билета (в случае прохождения военной службы).

"___" _________20___г.                  _______________________________________".

                                                               (подпись заявителя)