Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению

Согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

зарегистрирован__ по адресу: __________________________________________

_____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ___________________________________,

_____________________________________________________________________,

(наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в целях реализации правотворческой инициативы на основании действующего законодательства, в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие органам местного самоуправления Сургутского муниципального района Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, находящимся по адресу: 628408, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. Сургут, ул. Энгельса, 10 на обработку моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа, адрес регистрации, фактический адрес места жительства, контактный телефон, то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных).

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

"___" ______________ ____ г.

Субъект персональных данных: ____________/_______________

                                          (подпись)       (Ф.И.О.)