Приложение 1. Заявление о приватизации жилого помещения

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в собственность граждан
занимаемых ими жилых помещений
жилищного фонда (приватизация
жилых помещений)"

В ________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от________________________________

_________________________________

(фамилия, имя, отчество)

паспорт серия __________ N_________

выдан кем_________________

__________________________

дата выдачи ______________________

__________________________________

(указать СНИЛС)

__________________________________

(номер телефона)

_________________________________

(адрес электронной почты)

Заявление
о приватизации жилого помещения

Прошу предоставить жилое помещение муниципального жилищного фонда _____________________(указать наименование муниципального образования), расположенное по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(ниже в одном из квадратов поставить значок V или X)

		в собственность _____________________________________________________________________ (указать полностью фамилию, имя, отчество лица, в чью собственность предлагается передать жилое помещение)
		в общую собственность (указываются фамилия, имя, отчество заявителя и членов его семьи полностью, родственные отношения по отношению к нанимателю, в общую собственность которых предлагается предоставить жилое помещение):

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4. ______________________________________________________________

5. ______________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю(ем), что на территории Российской Федерации мною (нами) не использовано право приватизации жилого помещения, находящегося в государственном или муниципальном жилищном фонде.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________

2) ______________________________________________________________

3) ______________________________________________________________

4) ______________________________________________________________

5) ______________________________________________________________

6) ______________________________________________________________

7) ______________________________________________________________

Решение о приостановлении, об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу:

вручить лично,

		предоставить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

лично в МФЦ.

		лично в _________________________________________________________ (указать наименование Уполномоченного органа).

посредством почтовой связи.

		в электронном виде путем направления на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении (только для уведомления об отказе в предоставлении муниципальной услуги).

1.______________________________________________ _______________

        (фамилия, имя, отчество полностью заявителя и всех членов семьи

                                           или представителей и подписи)

2.______________________________________________ _______________

3.______________________________________________ _______________

4.______________________________________________ _______________

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку и передачу персональных данных.

1. Дата ___________	_________________  (подпись)	________________________ (расшифровка подписи)
2. Дата ___________	_________________ (подпись)	________________________ (расшифровка подписи)
3. Дата ___________	_________________ (подпись)	________________________ (расшифровка подписи)

Подлинность подписи(ей) мною удостоверена: